Em nossa cidade, algumas notícias da imprensa já são tão rotineiras que poderiam até se apresentar em um cabeçalho fixo nos jornais ou em editoriais simplesmente reeditados, no rádio e na TV. Nem precisaria mandar repórteres ao local dos acontecimentos…. Acidentes no Eixão, desvios na Câmara Legislativa, invasões de áreas públicas e falta de médicos na rede de serviços de saúde: eis alguns exemplos. Assim, leio matéria recente (link ao final) que foi reduzido o número de médicos na rede pública do Distrito Federal, agravando o caos nos hospitais, postos de saúde e unidades de pronto-atendimento. Segundo o Sindicato dos Médicos, havia 5.546 clínicos em 2014 e são 5.199 agora. Só na virada de 2018 para 2019 perto de duzentos deixaram o serviço público. Assim, enquanto a rede perde médicos, a cidade continua a crescer .
Pelas contas do Conselho Regional de Medicina, faltam atualmente 2,5 mil profissionais na Capital da República. Em termos de especialidades, o encolhimento mais expressivo se deu na pediatria, na qual, entre 2014 e 2018 o número de profissionais passou de 684 para 541. Na ginecologia e na obstetrícia, os 667 médicos são hoje 512; entre os clínicos gerais, de 893 para 705; na cirurgia geral, de 374 para 320. Questionada, a SES-DF confirma a queda do número de médicos até 2018, mas alega uma retomada de contratações no mento atual, com um aumento de 243 profissionais até este ano.
Veja link:
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Há exatamente um ano atrás (abril de 2018) já havíamos levantado tal questão aqui no blog – aliás, a primeira matéria do mesmo. Passado um ano, parece que nada mudou… Naquela ocasião, o Conselho Federal de Medicina, com o apoio institucional do Conselho Regional de Medicina de São Paulo, acabava de lançar a versão 2018 do estudo Demografia Médica, com valiosas informações sobre o número e a distribuição de médicos no Brasil. Entre outras constatações do estudo, podem ser destacadas, no que diz respeito ao DF que aqui a razão de médicos por mil habitantes é a mais alta do país, com nada menos que 4,35 médicos por mil habitantes, seguido pelo Rio de Janeiro, com 3,55; São Paulo (razão de 2,81) e Rio Grande do Sul (2,56). Na outra ponta estão estados do Norte e Nordeste, com o Maranhão apresentando a menor razão entre as unidades (0,87), seguido pelo Pará, com razão de 0,97. Em termos de especialidades médicas o estudo apresentou uma análise nacional do coeficiente número de especialistas / generalistas. Na Região Sul, eram 2,27 especialistas para cada generalista, enquanto no Nordeste essa razão é de 1,34 e no Norte, 1,06. Os dados do Centro-Oeste, com quase o dobro de especialistas (razão de 1,93) são influenciados pela presença do Distrito Federal, que tem 2,76 especialistas para cada generalista, maior concentração de médicos especialistas em todo o País.
Os dados sobre o DF apresentados na pesquisa do CFM/Cremesp são essencialmente comparativos, ou seja, não explicam algumas questões internas da distribuição de médicos nas diversas cidades e regiões. Assim, o que se vê por aqui é algo aparentemente paradoxal, ao mostrar simultaneamente a abundância de médicos em termos gerais, vis a vis com a escassez de médicos nas periferias; a ausência quase absoluta, no sistema público, de especialistas em determinadas áreas; as frequentes panes nas escalas de médicos dos hospitais e emergências. Por incrível que pareça, a cidade que tem mais médicos por habitantes no Brasil, ao mesmo tempo apresenta deficiências enormes na oferta de serviços desses profissionais.
Assim, o que se vê são marcantes vícios de distribuição de médicos no Distrito Federal, para os quais seria possível aventar alguns fatores, tais como: (a) um modelo assistencial desequilibrado; (b) a implantação incompleta da atenção primária à saúde como reguladora do sistema; (c) aspectos ligados à cultura profissional e dos usuários; (d) as peculiaridades das prerrogativas profissionais médicas.
Retomo, então, nossas considerações de um ano atrás, aparentemente ainda válidas de todo.
- UM MODELO ASSISTENCIAL EM SAÚDE DESEQUILIBRADO
O primeiro deles: o modelo assistencial em saúde vigente, historicamente no DF ainda hoje pode ser considerado mais para indefinido do que definido objetivamente, com o discurso dos dirigentes a todo tempo atropelado pelas práticas reais. O planejamento do modelo, se é possível chama-lo assim, sempre se deu pela oferta e não pela demanda, sendo que às vezes esta operação se inverte, em favor de uma demanda que não é efetivamente social, mas corporativa.
Há que se ressaltar, também, que existe uma forte polaridade atrativa e determinante sobre as decisões no âmbito do sistema local de saúde, tendo diretrizes políticas focalizadas na especialização, na alta complexidade, na ação centrípeta, no hospital, na hegemonia da figura do médico. Do outro lado, como forças por assim dizer vencidas, o enfoque generalista, a atenção básica, a descentralização da atenção para a periferia do sistema, o trabalho em equipe a incorporação de terapias de menor densidade tecnológica. Mas afinal, seria bastante óbvia a resposta à pergunta seguinte: quem conseguiria repercutir mais suas demandas, seja na mídia, na sociedade ou na superestrutura política: as emergências, as UTI, os hospitais, os serviços de alta complexidade ou as unidades de atenção primária à saúde?
Trata-se também, salvo as exceções costumeiras, de um sistema que abriga um contingente de práticas e tecnologias de triagem e acolhimento muito incipientes e pouco difundidas, sendo objeto de descrença ou desvalorização por parte de quem nele milita. A ânsia de “ver o médico”, comum e legítima por parte dos pacientes, não recebe, de maneira geral, uma resposta adequada em termos de ações concretas ou, pelo menos, de informação e persuasão adequadas. Corolário disso é a exuberância de um médico-centrismo evidente, em detrimento do trabalho em equipe e da possibilidade da atuação de outros profissionais não-médicos.
Mas tem mais: a indefinição do modelo assistencial (que nem chega a ser um “modelo”, na verdade) abriga, ainda, movimentos de competição e paralelismo entre as unidades mais tradicionais, as Unidades de Pronto Atendimento, os Centros de Saúde e suas diversas denominações e as Unidades Básicas de Saúde da Família (ou Clínicas de Família), que já deveriam ser dominantes no cenário local, mas definitivamente não o são.
Numa definição que pende para o jocoso, embora seja reflexo da realidade, o modelo de atenção básica tradicional, ainda vigente em muitas partes do Brasil, embora em trânsito para ser superado no DF, poderia ser definido mediante uma expressão que contém um feixe de “P”: primarismo, paralelismo, para a pobreza e periferias. E mais, como disse Heloiza Machado, que foi diretora do DAB MS : é um PSF pra por placa – numa alusão ao costumeiro faturamento político das autoridades face a tal iniciativa.
A partir do reconhecimento de tantos percalços é possível realmente começar entender pelo menos uma parte daquilo que habitualmente se deplora como “a falta de médicos” no DF…
- E A ATENÇÃO PRIMÁRIA, COMO VAI?
Questão decorrente da indefinição e irracionalidade do modelo de atenção praticado no DF é a história de como a atenção primária à saúde foi tratada pela SES, ao longo das várias administrações. Ela teve até um bom berço, trazida que foi, nos primórdios da cidade, diretamente da Inglaterra, pelo médico Bandeira de Mello, primeiro gestor da saúde em Brasília. Recebeu atenção diferenciada em alguns momentos, mas com graves problemas de continuidade. O que se diz – justiça seja feita – é que Jofran Frejat, umbelicalmente ligado ao líder populista várias vezes condenado pela Justiça, Joaquim Roriz, duas vezes secretário de saúde no DF, foi quem mais se empenhou em promover e até resgatar o modelo de Bandeira de Mello. Mas antes, entre e depois dele passaram pelo cargo muitos outros – e o resultado não é, definitivamente, uma história de sucessos para a APS.
Ao analisar este percurso é preciso estar atento para o conflito permanente entre discurso e prática, associado ao perverso hábito de um dirigente político geralmente optar por desqualificar a herança que recebeu (mesmo quando ela é boa), ao invés de aprimorá-la e dar continuidade à mesma. Isso constituiu lamentável rotina no DF, ao longo das décadas.
Mas não é possível culpabilizar só os agentes políticos. O desenvolvimento da APS também tem esbarrado, entra década sai década, na notória escassez no mercado, seja qualitativa ou quantitativa, de profissionais que sejam efetivamente formados para tanto. O resultado habitual disso é as vagas serem ocupadas, quando o são, mediante improvisações diversas, por exemplo, por médicos já aposentados ou jovens à espera de uma vaga em residência médica, acarretando baixa fixação desses profissionais. Não se pode negar, todavia, que ocorrem esforços de formação e capacitação, mas são ainda dispersos, incipientes e incapazes de capturar as mentes e os corações dos recém formados em medicina.
O último movimento da atual gestão da SES-DF, realizado entre 2016 e 2018 (do qual não se sabe o futuro, com a eventual mudança na gestão do GDF no próximo ano), caracterizado pela oferta de capacitação e requalificação dos profissionais e de suas práticas, a largos contingentes de médicos de outras áreas especializadas, não só é complexo e sujeito a críticas, como não apresenta, ainda, uma avaliação definitiva quanto a seus resultados. As perspectivas para o futuro próximo, com as eleições vindouras, não permitem acrescentar muito otimismo quanto ao sucesso dessa iniciativa.
Falar em APS que não seja apenas dentro da linguagem dos “P” já citada, é enfocar outro atributo essencial da mesma: a coordenação do cuidado, que está relacionada à atitude de não só referenciar e encaminhar os pacientes a outros pontos de atendimento, como se responsabilizar pelos mesmos de forma integral e contínua. Na APS os pacientes nunca deixam de estar na lista (ou radar) da equipe, ou seja, a equipe de atenção primária é que deve abrir e manter o vínculo com as pessoas, tanto para cuidar dos outros problemas quanto para continuar exercendo a coordenação do cuidado. Assim, é preciso sempre “fechar o circuito” na atenção à saúde. E isso certamente é um fator que precisa entrar nas considerações sobre a propalada “falta de médicos”.
- A CULTURA (DOS DOIS LADOS DA MESA)
Prosseguindo na análise dos quatro fatores citados no início deste texto, não há como deixar em segundo plano os aspectos culturais. E falar em cultura implica em buscar uma análise mais abrangente, que envolve as subculturas dos pacientes e a dos profissionais, bem como a dos tomadores políticos de decisão, além dos empresários da saúde, dos produtores e fornecedores de insumos etc, além da interação entre elas. Para simplificar, fiquemos apenas com os dois primeiros elementos da série.
Boa pergunta para início de conversa seria: o que os pacientes querem, realmente? É complexo o universo desses desejos, mas é possível encontrar alguns dos seus denominadores comuns: rapidez no atendimento, facilidades de encaminhamento, acesso a especialistas e a exames, além, é claro, de dignidade e humanidade (ou, pelo menos, cortesia) no atendimento.
Tenho uma boa história para contar a respeito da questão cultural. Há anos atrás, começamos a implantar a Estratégia de Saúde da Família em Uberlândia-MG, cidade da qual fui Secretário de Saúde por duas vezes. Tudo se dava em clima de grande entusiasmo, que esperávamos ser compartilhado também com os moradores beneficiados pela presença das equipes de SF. Eis que em uma visita domiciliar em que eu acompanhava com os agentes comunitários, resolvi indagar a uma senhorinha se ela estava gostando da novidade. Sua resposta foi curta e precisa: Tô não, moço, lá eles ispicula demais da vida da gente.
Em outras palavras, o atendimento personalizado, o acolhimento, a mediação, o vínculo eram coisas supérfluas para aquela mulher. Prosseguindo a conversa ela me disse que na verdade precisava consultar com um cardiologista, mas que seu médico agora só atendia particular e ela não conseguia mais ter acesso a ele, nem a outro da mesma especialidade, de maneira que aquela conversa toda da SF não lhe fazia qualquer sentido.
É claro que esta cultura do homem (ou da mulher) da rua não deixa de reflete a cultura profissional ou institucional. Mas é preciso estar atento: ela vai além. Assim, é preciso identificar e argumentar frente a alguns verdadeiros fetiches em saúde que as pessoas carregam, por exemplo, a respeito da tecnologia, do especialismo, da medicalização, bem como a aspiração de obter “tudo o que me é de direito”.
Mas não convém esquecer dos fetiches carregados pelos profissionais: hegemonia médica, resistência à formação de vínculo, autoconfiança, elitismo, crença no Poder do Saber, onisciência, apelo à medicalização, além de outros.
Qual é o resultado disso? De parte dos pacientes, a sensação de que o procurado não é oferecido ou encontrado, incrementando a disseminação da informação de que “não há médicos”. De parte dos médicos e dos outros membros da equipe de saúde, insatisfação profissional, sensação de não-gratidão por parte dos clientes, além da vontade de pedir transferência para um local de trabalho onde se sinta mais seguro – o que acaba acontecendo.
A decorrência concreta é de que, mais uma vez, se alegará que o problema se resume em “falta médico”. Mas pode ser que eles de fato existam, mas não para o que se está buscando.
- E A MEDICINA, A QUE SERÁ QUE SE DESTINA?
Para encerrar, falarei das prerrogativas da profissão médica e seu impacto sobre o problema em foco. Aqui, naturalmente, abandono toda a esperança que ocorra aceitação dos meus argumentos por grande parte da categoria, que me taxarão e me desqualificarão como um verdadeiro e pernicioso agente anti-médico.
Mas, convenhamos, as tais prerrogativas de fato existem e são muito especiais e reconhecidas, embora nem sempre tacitamente, é verdade. Em torno delas, é preciso reconhecer, foi se formando um ambiente de leniência, adesão e acomodação. Nem sempre o componente de dominação se explicita. Quem não conhece a frase clássica, tantas vezes proferida pelo pessoal “de baixo”, mas também pelos pares de nível superior, face à ausência de um médico no horário de trabalho: o doutor teve que sair mais cedo para atender uma emergência. E quem vai negar ou desqualificar este direito, sempre assumido e divulgado como dever e imperativo ético?
E somam-se a isso as faltas e trocas irregulares de plantão e a indústria de transferência de proventos que se criou em torno disso na categoria médica, não havendo indicativos que isso também ocorra, com tal constância, entre outros grupos profissionais.
Mas tem mais: é notória a descrença que permeia a categoria médica em relação aos modelos organizativos de práticas, sempre vistos como potenciais intromissões indevidas e antiéticas dos gestores, seja no discurso individual ou mesmo das representações corporativas. São sintomas do que é sobejamente reconhecido como liberalismo médico. Aliás, mesmo considerando que talvez já tenha esgotada minha dose de polêmica neste texto, arrisco-me a acrescentar: aos médicos interessaria, de fato, a organização racional do sistema de atendimento? Tenho minhas dúvidas… Penso que do jeito que está é melhor para eles, que nadam de braçada nas trocas de plantões, no cumprimento irrisório de horários, na recusa a compromissos funcionais, no exercício de práticas centradas apenas naquele colóquio singular tão protegido, na exclusão de “terceiros” nos atendimentos, que dirá dos próprios pacientes. Isso tudo dá muito trabalho – é o que passa nas mentes dos doutores. Sem deixar de admitir que há exceções, claro.
É por tudo isso e mais alguma coisa que a expressão “falta médico” é cada vez mais proferida nos ambientes de trabalho em saúde pública, mas sua correspondência com a realidade deverá ser sempre objeto de discussão, como aqui faço.
EM SÍNTESE…
Que fique claro: este é um texto despretensioso, trazendo apenas algumas hipóteses explicativas, que não dispensam, em absoluto, a complementação através de estudos empíricos. Como exemplos possíveis de tais pesquisas, poderia citar o rastreamento amostral de trajetórias reais de pacientes nos serviços ou sobre o quadro de locação de especialistas e generalistas nos serviços de saúde locais. E ainda, uma avaliação qualitativa do real impacto da nova política de atenção primária implantada na cidade nos últimos dois anos, incluindo seus desdobramentos, por exemplo, em termos de tempo de espera, resolutividade, internações por condições sensíveis à atenção básica etc.
De toda forma, mesmo com a eventual disponibilidade de informações que ainda não estão disponíveis ou são precárias, qualquer mudança no panorama aqui apontado, deve levar tempo para se concretizar, eis que a mudança exigirá forte investimento na cultura geral sanitária do DF, seja na comunidade dos profissionais, seja nos usuários, para não falar nos tomadores de decisão política. É de se indagar, realmente, se todos realmente desejam as tais mudanças – e na mesma direção e intensidade. Insisto na ideia que organizar o serviço sob a forma de redes, com hierarquias, responsabilizações definidas, ajustes por qualidade de atendimento e produtividade, racionalidade de procedimentos etc pode não ser o “sonho de consumo” de alguns dos atores envolvidos.
Qualquer que seja a direção das mudanças, se realmente se deseja mudar o cenário dessa “falta de médicos” que não é real, já que se trata fundamentalmente de má distribuição, a medida principal seria o investimento efetivo na atenção primária à saúde, com profundidade, sem improvisação e com continuidade, dentro dos moldes que já são praticamente consagrados universalmente. Algo que não mais precisa ser inventado (por que já o está…), enfim, sem impedimento que ocorram algumas adaptações à situação local, inclusive quanto ao aproveitamento de profissionais de outras especialidades médicas, desde que seja bem qualificados para os novos papéis.
Essa adaptação não significaria a criação de “uma nova APS” e nem mesmo um retrocesso naquilo que foi construído até hoje, principalmente quanto à responsabilização de uma equipe pela saúde de uma dada população e, dentro dela, de um médico de feição generalista. O que foi estabelecido ao longo das mais de três décadas de implementação da ESF no Brasil constitui uma conquista irreversível. A proposição de alternativas – a serem encaradas sem preconceitos – para organizar equipes de Saúde da Família é feita em nome do ato profundamente racional de não se alijar do sistema de saúde alguns profissionais que têm contribuições importantes a dar. E isso já vem sendo experimentada aqui e ali, tendo como foco ora os pediatras, ora os ginecologistas e também os clínicos e cirurgiões e as experiências que já se vislumbram podem ajudar a definir de forma mais acurada as estratégias para fazê-lo acontecer. Duas opções surgem no horizonte: a primeira delas, mais usual, é a criação de unidades de referência semiespecializadas; a segunda é ainda pouco testada, mas que poderia também ser viável: a criação de Equipes de Saúde da Família especiais, com mais de um médico, ou seja, pediatra, ginecologista e, eventualmente, clínico geral. No mais, seriam tais equipes especiais semelhantes às demais quanto ao restante de sua estrutura e, principalmente, pela manutenção dos processos de trabalho essenciais do PSF (atuação em base territorial, enfoque epidemiológico e de riscos, visitas domiciliares, etc).
E assim, para não ficarmos presos a um pessimismo verdadeiramente nihilista, é importante lembrar que existem novos cenários a considerar, particularmente o surgimento, em futuro próximo de novas levas de médicos formados nas dezenas de escolas de medicina que foram criadas no país nos últimos anos. Isso alterará profundamente os mecanismos que regem o mercado de trabalho, no sentido de criar, para o bem (e talvez para o mal, eventualmente), gradientes de pressão que favoreçam os gestores, que hoje se veem em apuros para conseguir preencher vagas com esses profissionais nas equipes de atenção primária. Não há dúvidas que o mercado de trabalho médico será “inundado”, nos próximos anos, por uma verdadeira avalanche de novos profissionais. Assim, um determinante “ecológico” deverá se impor, qual seja o de que esses novos médicos talvez se vejam constrangidos (pelo menos em um primeiro momento, pelo menos) a adentrar no mercado de trabalho aberto pela expansão da APS, via Estratégia de Saúde da Família. Resta saber se a atual contenção de despesas na saúde por vinte anos, determinada pelo atual governo, possibilitará o aproveitamento de tal força de trabalho adventícia, a partir de concursos e outras formas públicas de seleção. Em sentido positivo, também, há que atentar para o seguro movimento de capacitação crescente para a APS, que já vem sendo executado em toda parte.
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