Ideias para adiar (ou evitar) o fim do SUS

A frase que dá título a este post é na verdade um plágio. A versão original fala de “fim do mundo” e seu autor é o mineiro Ailton Krenak, liderança indígena pertencente à etnia que lhe dá o sobrenome. Para quem ainda não o conhece, ele surgiu para o mundo em 1987, quando fez um pronunciamento na Assembleia Nacional Constituinte, em defesa dos direitos indígenas, com o rosto pintado com tinta preta de jenipapo. Na obra em foco ele denuncia a ideia de humanidade como algo separado da natureza, criticando com ironia sutil o modo de viver adotado pelos brancos, arrancados que foram de seus grupamentos originais para serem “jogados nesse liquidificador chamado humanidade”, abrindo mão da liberdade do contato e da harmonia com a natureza, deixando de respeitá-la como mãe. As tais “ideias para adiar o fim do mundo” referem-se ao fato de que os indígenas sempre usaram sua criatividade e sua poesia para resistir à barbárie da dita “civilização” que lhes foi imposta, com a suposta integração a uma espécie de clube selecionado, dentro do modo branco e europeu de ser. Foi assim que, segundo ele, os indígenas lograram postergar o Apocalipse, através de sua resistência continuada, fazendo com que sobrevivam hoje no Brasil cerca de 250 etnias e 150 diferentes idiomas. “A modernização jogou essa gente do campo e da floresta para viver em favelas e em periferias, para virar mão de obra em centros urbanos”, diz ele. E na Saúde, o que se pode oferecer de resistência para vencer o holocausto anunciado, que para muitos brasileiros já chegou? Antes de prosseguir nessas divagações inspiradas nos escritos de Krenak, cabe lembrar uma de suas frases, e tentar ser mais modesto: “Não é a primeira vez que profetizam nosso fim; enterramos todos os profetas”. Nada de profecias ou fantasias desejosas, portanto, pretendo me ater à realidade…

Mas, em primeiro lugar: de que mundo falamos aqui? Ele é mais sucinto do que aquele que a vasta digressão de Krenak aborda. Vamos falar do SUS, que nem é não tão grande, mas onde também existem riscos enormes de extermínio. As ideias que mostrarei a seguir não creio que sejam únicas ou exclusivas, mas penso que, à moda de Ailton Krenak, é preciso pensar e agir em alguma coisa que faça contrafogo ao que representa risco para nossa existência. Vou tentar ser sucinto em cada ideia, para não correr o risco que os leitores eventuais ainda estejam debulhando páginas enquanto o Armageddon acontece… Vamos lá.

FOCO NOS MAIS POBRES é um bom começo e parece óbvio. O problema é que existem pessoas (sérias) que defendem a ideia de que bons sistemas de saúde não devem ter tal foco, mas sim na sociedade como um todo. Há aí um problema até agora não resolvido: os mais ricos – ou pelo menos os não tão pobres – sempre dispõem de maior capacidade de abocanhar os benefícios das políticas púbicas. Afinal de contas, pobre só tem amigo pobre – daí… Contemplar os mais pobres tem que se dar no plano formal e concreto, não nas abstrações costumeiras, tipo “o SUS tem que dar tudo para todos”. O certo seria aparelhar os sistemas de saúde – e financiá-los decididamente – para que atendam gratuitamente apenas os segmentos mais pobres, com critérios bem definidos. Os remediados e os ricos que contribuam, parcial ou totalmente. Para tanto não seria preciso colocar catracas ou máquinas de Visa ou Credicard na entrada de cada unidade do sistema, mas criar, entre outras medidas factíveis, aquele tão decantado Cartão Nacional de Saúde, com o registro da via funcional e sanitária dos cidadãos, o que os governos dos últimos anos no Brasil não tiveram peito para fazer, embora haja tecnologia disponível para tanto. A contribuição dos mais ricos pode acontecer, por exemplo, mediante estímulo a participarem de planos de seguro-saúde, mas vigiando uns e outros (planos e clientes) para que só recorram ao SUS mediante garantia de reembolso. E qual o problema de lhes facultar o desconto no imposto de renda correspondente a tais contribuições? Com limites, é claro.
DESCENTRALIZAÇÃO, SIM, MAS COM LIMITES. A Constituição de 1988 nos manteve em uma armadilha, que é aquela de conferir enorme poder aos municípios. Na saúde isso foi radicalizado. Os municípios brasileiros são entes absolutamente desiguais, de tal forma que é impossível tratar igualmente a cidade de São Paulo (ou qualquer outra metrópole com centenas de milhares de habitantes) e alguma cidadezinha nos confins da Amazônia ou de qualquer outra parte do Brasil. Só para citar dois exemplos nos quais a atual prática de descentralização tem sido desastrosa na saúde, pelo menos: política de recursos humanos e aquisição de insumos. Temos que ter gestão regional e não meramente local de políticas como essas, quiçá de outras também. Os municípios maiores poderiam, de fato, usufruir da autonomia que a constituição lhes confere, mas para os pequenos, pobres e remotos, a gestão da saúde tem que ser concentrada em entes públicos, de modalidade jurídica a ser definida, não exatamente nos “consórcios intermunicipais”, que nunca produziram resultados adequados, pelas injunções jurídicas que enfrentam.
ARRUMAR A CASA DA SAÚDE PELA PORTA DA FRENTE. O estado de “queijo suíço”, ou seja, buracos por todo lado, vigente nos serviços de saúde no Brasil, precisa ser trocado pela definição de portas de entrada, dentro de uma rede regionalizada e hierarquizada. Isso está na Constituição, mas é regularmente descumprido pelas falsas promessas (dos políticos, mas também dos militantes do SUS) de garantir “tudo para todos”, de preferência em locais próximos àqueles onde as pessoas vivem. Isso, nenhum país do mundo conseguiu fazer até hoje. O segredo está em organizar os serviços de saúde em unidades de hierarquia e complexidade crescente, tendo como base as equipes de Atenção Básica/Saúde da Família, nas quais a população tenha vinculação direta e formal, receba visitas domiciliares e seja tratada de acordo com suas necessidades concretas, ponderadas por faixa etária, risco e condição de saúde. Isso vem dando certo em muitos lugares do mundo, não apenas em Cuba ou na Inglaterra, e não há porque deixar de aperfeiçoar e estender o modelo iniciado no Brasil nos anos 90, que comprovadamente tem trazido melhoras importantes nos indicadores de saúde nos locais onde foi efetivamente instalado.
O DINHEIRO É POUCO. MAS SERIA POSSÍVEL CONSEGUIR MAIS? Esta é a vala comum na qual todos os problemas do SUS são jogados. Agrava-se o panorama quando se defende a ideia de que o nosso problema não é dinheiro, mas gestão. Falta gestão, sim, mas o montante de recursos disponíveis para a saúde no Brasil é muito pequeno, em qualquer comparação internacional que se faça. É fundamental aumentar o aporte de dinheiro, portanto e isso só é possível se pensarmos em novas fontes. Algumas ideias já foram lançadas no cenário, como por exemplo a sobretaxação, com encaminhamento para a saúde, dos itens que a prejudicam a higidez das pessoas e contribuem para o galope de despesas no setor, tais como bebidas alcoólicas, cigarros, automóveis. Por que não incluir o uso da internet também? Fazem com que os mais ricos paguem pelos serviços é outra saída, bem como reduzir o direito de isenção que os mesmos têm. E a taxação sobre as grandes fortunas e as rendas da especulação financeira? Falta de “decisão política” é uma maneira genérica e um tanto abstrata de situar tal problema, mas na verdade existe e até sobra decisão política, embora em sentido contrário, ou seja, ao arrepio do bem-estar comum e da saúde da população.
A GESTÃO DA SAÚDE PRECISA MELHORAR. A gestão pública no Brasil está presa nas malhas de um verdadeiro túnel de ferro, formado pelo cipoal jurídico, no qual despontam as leis de Contratos e Licitações (8.666), Estatuto do Funcionário Público (8.112) e Responsabilidade Fiscal. Elas não têm servido para disciplinar a administração pública, mas sim para produzir gestores intimidados e agentes privados audazes e agressivos em suas disputas com o poder público. Digamos que os dois fatores, gestão e recursos, estão em jogo, mas se por um passe de mágica, chovesse dinheiro na saúde, dobrando, por exemplo, os orçamentos disponíveis, não se saberia o que fazer com ele. Há muitas inovações gerenciais no cenário mundial, mas que geralmente, no caso brasileiro, são ignoradas, proibidas pelo formalismo jurídico vigente ou até pelas barreiras ideológicas impostas pelos sindicatos e mesmo pelos tribunais. Algumas questões em cena: parcerias público-privadas; pagamento de serviços baseado em desempenho e produção de resultados; terceirização de determinados serviços; desenvolvimento de mecanismos flexíveis para compras e contratação de RH, entre muitas outras.
PÚBLICO E PRIVADO EM PARCERIAS, SEM PRECONCEITOS E COM REGULAÇÃO: É POSSÍVEL? O caso da Atenção Primária à Saúde, aliás, representa um bom exemplo de como as discussões neste sentido podem ser convergentes, dado que tal estratégia de ação nasceu dentro do setor público, na Inglaterra. Entretanto, muitas de suas conquistas metodológicas, como as estratégias de gestão da clínica, nas quais se incluem as diretrizes e protocolos, a gestão da porta de entrada do sistema, os “radares” de seguimento de casos, entre outros aperfeiçoamentos, possuem, em suas digitais, marcas oriundas dos setores dos planos privados de saúde. O setor público, ao incorporá-las, não só conseguiu incrementos de eficiência e qualidade em sua atuação, como contribuiu para seu aperfeiçoamento, pelo seu uso em escala. E nenhum lado sucumbiu à corrupção e à ineficiência ou à ganância e à mercadorização com isso. Há muitas portas e caminhos a explorar nessa relação que é vista com preconceitos diversos. É claro que alguns verdadeiros “cantos de sereia” devem ser evitados, por exemplo, aquele que reza que o setor privado fará melhor tudo o que o setor público faz. Na mesma linha, a crença de que os planos de saúde ditos “populares” seriam solução a ser oferecida à clientela de menor poder aquisitivo e já desgastada pelo mal atendimento que o SUS costuma oferecer, ainda, em muitos lugares. Não se trata de retirar ou apagar o sistema público do cenário, mas sim definir melhor o que as leis denominam de complementar, para incluir não só o que o SUS não faz, mas também aquilo que não é capaz ou renuncia em fazer, por insuficiência tecnológica, incapacidade de alcance geográfico, ou simples decisão.
ADICIONAR VALOR AO QUE SE FAZ. Todo mundo sabe: no SUS e nas questões de saúde em geral tudo é tratado com base em números. O que importa são quantidades, seja de consultas, exames, horas trabalhadas, leitos ocupados, altas concedidas, recursos transferidos, pagamentos de serviços – seja lá o que for. Mas existem outras maneiras de agir, referendada por teorias contemporâneas gerenciais e de relações de trabalho, que distinguem entre o que é meramente “volume” e outra acepção, de fundo qualitativo, ou seja, de “valor”. Seria possível falar, então, em uma “saúde baseada em valor”, como modelo de prestação de cuidados de saúde no qual os prestadores, incluindo as instituições, empresas, profissionais e servidores de maneira geral, são pagos na base dos resultados proporcionados aos pacientes, e não apenas em termos de quantidades, seja de consultas, de internações, de procedimentos ou custos. Mas isso pode ainda contar com uma dimensão especial, quando a definição do valor pago ou atribuído a procedimentos determinados ganha um sentido plural, de valores, que são os aspectos simbólicos pelos quais uma instituição se move: Ética; Comprometimento; Competência; Solidariedade; Trabalho em equipe; Humildade. Mas há uma premissa inarredável, a de que o que se almeja é recompensar, seja instituições ou pessoas, pelo favorecimento real que oferecem aos pacientes (que devem estar no centro da equação), no sentido de melhorar sua saúde, reduzir a incidência e os efeitos das doenças, viver vidas mais saudáveis, enfim. Sempre de forma baseada em evidências, não em “achismos” de qualquer natureza.
PRECÁRIAS NÃO SÃO SÓ A DAS RELAÇÕES DE TRABALHO, MAS TAMBÉM A MANEIRA COMO A FUNÇÃO PÚBLICA É CONSIDERADA PELOS QUE NELA MILITAM E PELO PÚBLICO. Prestem atenção: produtividade, qualidade e resultados e performance individual não deveriam constar dos contratos de trabalho? Por que não? E os salários ajustados em função de indicadores daí derivados. A sacrossanta “estabilidade” só tem beneficiado os relapsos, ao passo que não favorece os bons de verdade. Mas atenção: produto é algo diferente de resultado. Não basta atender x+n pessoas em um dia; o importante é medir o impacto na vida delas, por exemplo, com a aferição de internações sensíveis a atenção básica, entre outros métodos, o que permite verificar e quantificar se as equipes básicas de saúde estão realmente cumprindo seu papel. Mas é preciso ir além: sobre o regime de trabalho: que seja flexível sem ser precário. Mas convenhamos, o cenário atual empurra as relações de trabalho para a precariedade. E aqui, mais uma vez, há que se lembrar: a batalha cultural é necessária, constituindo aspecto essencial e complicado. Um sindicalismo radicalmente novo e atualizado talvez nos fizesse bem. Mas não se pode esquecer: orçamentos são também problemas matemáticos e não apenas exercícios de decisão política. Direitos, para serem respeitados, dependem de recursos. Recursos, para serem alocados precisam estar disponíveis em fontes apropriadas. E a alocação de recursos deve se ater a prioridades, que nem sempre são valorizadas, seja pelos governos, seja pelas representações dos reivindicantes, que muitas vezes pensam que suas demandas são as únicas no cenário.
A OUSADIA TAMBÉM DEVE SER VOLTADA PARA MUDAR AS LEIS, NÃO APENAS PARA CONSERVÁ-LAS. Sobre algumas das leis do SUS, seja o respeitável texto constitucional, as leis orgânicas ou o que veio depois, é inescapável recorrer ao dito de Bismarck, que comparou a ação legiferante à fabricação de salsichas. A própria Lei nº 8.142, pela qual se clama como se fosse um inatacável monumento de clareza e racionalidade, não nos esqueçamos, veio como um remendo (mal costurado) para os diversos vetos presidenciais de Collor à lei original, a Lei nº 8.080. O artigo 200, da Constituição Federal, tem também fisionomia frankensteiniana, reunindo alhos e bugalhos em vasta peroração, da qual boa parte ainda não foi regulamentada, passados quase 20 anos de vigência da Carta. Assim, na contramão de (mais uma) unanimidade, penso que a ousadia verdadeira, em muitos aspectos, não é exatamente a de “cumprir a lei”; nem descumpri-la, tampouco, mas sim tomar um “caminho do meio”, que seria o de pugnar pela mudança de leis ou partes delas que estão em franco desacordo com a realidade, dentro da lógica de que fatos sociais e fatos jurídicos são coisas essencialmente diferentes e que uns devem, legitimamente, desencadear os outros. Com efeito, um dos grandes problemas do SUS é que o ímpeto (e às vezes até certa “fúria”) dos legisladores criou figuras inaplicáveis à realidade. Isso implica em que para tais leis precisávamos de melhores costumes e melhores instituições. Nos legisladores são notórios portadores daquilo que em inglês se chama de wishful thinking, uma exagerada crença que o mero desejo pode criar a realidade. O resultado é o m vasto cipoal de leis e normas que ninguém consegue nem mesmo interpretar adequadamente, quanto mais cumprir à risca. Tem futuro o SUS? Corre-se enorme risco de que a resposta seja simplesmente: “não, esse SUS que aí está não tem nenhum futuro.
UM POUCO DE MODÉSTIA NÃO FAZ MAL À SAÚDE. Os sonhos que desaguaram em 1988, na Constituição Federal, foram sem dúvida generosos, assim como as pessoas de seus propositores. Mas torna-se preciso questionar se eles se sustentam depois de mais de três décadas passadas, com tantas mudanças culturais, políticas, epidemiológicas, demográficas, pelas quais passou o mundo. É hora de analisar outro projeto, o do SUS possível, sem abrir mão de uma necessária compostura, e dentro de alguns princípios. O primeiro deles é dar um solene adeus às ilusões! – entre estas, a crença de que seria possível dar tudo para todos; a de que todo poder deve ser atribuído aos municípios em matéria de saúde; a do enganoso controle social, que se realiza mais sobre a sociedade do que a partir dela; a certeza de que existiria profunda maldade na ação do setor privado e que sua incompatibilidade com o sistema público é total e inerente a ele; a defesa de que dinheiro é feito de látex e que, assim, os orçamentos públicos são sempre uma questão de decisão política que escapa à lógica aritmética e, finalmente, que é sempre necessário cumprir a lei (isso não é o bastante, sendo mais importante muitas vezes anulá-la e recriá-la, longe de se apegar a tecnicalidades e bijuterias jurídicas). Existem mais algumas ilusões no cenário da saúde, mas por ora bastaria a enunciação desta série.

Não sei se conseguiremos algo mais do que adiar o fim do SUS. Quem diria evitá-lo… As ameaças atuais são grandes, ainda maiores do que foram na década que ora se encerra. Mas como a esperança é a última que sobrevive à passagem da boiada, não custa nada insistir.

Volto a Ailton Krenak para encerrar esta discussão, que já vai se alongando demais:

Somos alertados o tempo todo para as consequências dessas escolhas recentes que fizemos. E se pudermos dar atenção a alguma visão que escape a essa cegueira que estamos vivendo no mundo todo, talvez ela possa abrir nossa mente para alguma cooperação entre os povos, não para salvar os outros, para salvar a nós mesmos.

Salvemos o SUS – e a nós mesmos…

***

Algumas das publicações aqui deste blog, nas quais os temas acima são tratados com maior profundidade:

	Saúde no DF em É a Vida é a Vida e é a Vida!…
	Mauro em É a Vida é a Vida e é a Vida!…
	Saúde no DF em O declínio do Império Norte-Am…
	originalfuturistical… em O declínio do Império Norte-Am…
	Saúde no DF em Saúde na China

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