Uma dia “ele” diz que não manda fechar jornais por que é um “democrata”; no outro avisa que armar a população é garantia da defesa da “liberdade”. Democracia e liberdade: santos nomes tomados em vão… Mas o que realmente significam? Mas não pretendo me dedicar no presente texto, tão despretensioso como um cão a vagar na tarde, a buscar uma definição de tais conceitos , ou ao menos rever e criticar o que já existe no cenário. Na verdade, estou interessado em esmiuçar a relação entre Saúde e Democracia, coisa que entre os pais fundadores do SUS (acho que posso me incluir entre eles) era dada como relação totalmente biunívoca, ou seja: mais saúde é igual mais democracia e mais democracia corresponde a mais saúde. Como se uma coisa dependesse e fosse capaz de gerar a outra. Como penso que são coisas distintas, sobre as quais não adianta tentar ungi-las com alguma aproximação genérica, teço estas mal traçadas linhas em busca de alguma luz, correndo o risco de que especialistas em ciência política ou sociólogos me julguem atrevido ou incônscio. Mas antes declaro: mesmo não acreditando que exista uma relação direta entre uma coisa e outra, não tenho dúvidas de que continua valendo a pena lutar pelas duas.
Uma coisa é certa: esta palavra democracia se presta a variados usos. É preciso cuidar de não a vulgarizar ou camuflar, tomando-a pelo que ela definitivamente não é. A Coreia do Norte, por exemplo, e também a antiga Alemanha Oriental (RDA), tem e tinham em seus designativos de nação tal palavra. Sem nenhum pudor, por sinal.
Mas podemos trazer a exemplificação para países mais próximos a nós e para a época em que vivemos, inserindo nela a questão da saúde. Assim, examinemos os casos de Cuba e EUA. De um lado um regime socialista, com forte ou quase total presença estatal, planejamento centralizado e forte; de outro, o império da livre iniciativa, das forças de mercado e da pulverização de qualquer tendência centralizadora. De um lado um regime de partido único, com eleições diretas apenas no nível legislativo e sagração de lideranças a partir de decisões de um politburo; do outro um processo ascendente de escolhas, disputas à luz do dia (ou quase), grandes convenções políticas festivas e liberdade partidária, mesmo que as agremiações que que realmente importem sejam não mais do que duas.
Pois bem, ambos os países se tomam como democráticos. Os EUA, aliás, se consideram não só a verdadeira pátria de nascimento e também a polícia da proteção da democracia no mundo. Mas na saúde, Cuba tem indicadores melhores do que a nação mais ao norte. Não só em termos de mortalidade infantil ou por doenças crônicas, por exemplo, mas também nas infecciosas agudas, nutricionais e causalidades externas, para não falar nas facilidades de acesso à saúde incomparavelmente maiores do que ao norte do Golfo da Flórida Não custa indagar: como se sustenta, diante disso, aquela frase entusiástica dos militantes do SUS?
Não se sustenta, claro, a não ser a custa de alguns subterfúgios…
E o Brasil? Nosso país é formalmente classificado como democracia, embora atualmente sob ameaças, mas o essencial nós ainda temos: eleições diretas; liberdade de expressão e reunião; imprensa que às vezes tropeça, mas dá conta do recado; partidos políticos variados (até demais…); três poderes em atividade etc. Até quando, não se sabe. Mas em matéria de saúde todos sabemos das limitações do panorama, com indicadores apenas sofríveis e muitos deles em declínio. O surgimento da pandemia, no contexto do atual governo negacionista, irresponsável e incompetente, pôs a nu nossa fragilidade sanitária. Fosse o nosso SUS mais robusto e fortalecido pelas políticas públicas e pelos sentimentos dos cidadãos – e isso não vem de hoje – talvez não fosse tão fácil debilitá-lo tanto. Mas realmente não convém abrir mão do SUS e muito menos ignorar que sem ele a situação ainda seria pior. O nascimento do SUS coincide com a redemocratização do país, mas nem assim creio que a questão da democracia faça parte direta da equação da saúde. Uma ditadura, quem sabe, poderia fazer mais pela saúde, embora, sem dúvida e por muitas outras razões, seja melhor apostar na democracia, mesmo capenga como a que temos.
A questão é portanto complexa, tanto do ponto de vista conceitual como empírica. Isso se aplica tanto às noções de saúde como de democracia. Assim, talvez seja melhor introduzirmos conceitos próximos, porém diferenciados, na discussão, ou seja, falarmos de igualdade e liberdade e tentarmos definir se isso teria de fato influência sobre o estado de saúde de uma dada população.
O que seria, afinal uma boa democracia ou, para não corrermos o risco de adicionar juízos de valor muito abrangentes: uma democracia que realmente funcione? Apenas como aproximação ao cerne da questão arrisco um palpite: democracia , na saúde, pelo menos, seria aquela situação em que a liberdade e a igualdade estejam em equilíbrio – e que este seja o mais estável possível. Voltemos ao exemplo acima, com foco agora na saúde da população. Em Cuba, em nome da igualdade foi sacrificada a liberdade. Nos EUA seria o inverso: muita liberdade de ação e restrições fortes a uma igualdade verdadeira.
Liberdade, sem dúvida, é uma bela e legítima aspiração, mas é bom lembrar que na saúde ela pode significar a capacidade de agir dentro de uma lógica de mercado, no que os principais beneficiários serão sempre os cidadãos que fazem parte daquela minoria de que possui condições de nele trafegar, ou seja, portadores de numerário ($) para abrir as sucessivas catracas que se interpõem a um atendimento digno e necessário. Vale para os cidadãos, uma minoria deles pelo menos de que disso se beneficia e é especialmente relevante para o complexo empresarial que produz bem e serviços em tal mercado. E assim, a igualdade se esvai.
Entre a liberdade e a igualdade, portanto, existe – quando existe – um equilíbrio delicado e difícil de se obter, um dilema do qual a maioria dos sistemas de saúde atualmente em vigor não escapam.
É aí que entra o Estado, que o velho Marx já havia sentenciado com um “escritório de interesses da burguesia” – ou interesses do Mercado, se quisermos. Disso, portanto, é que retiro uma conclusão que contraria o dito dos próceres da nossa reforma sanitária: para discutir democracia, assim como liberdade e igualdade temos, primeiro, que nos ater à forma de organização do Estado, sendo a saúde consequência disso, não propriamente um fator capaz de gerar maior ou menor conteúdo democrático à vida social.
Acima de tudo é bom lembrar que a saúde é algo que depende de múltiplos fatores, entre eles a renda, a educação, o acesso a serviços, a qualidade de vida, o mundo do trabalho, as desigualdades sociais em geral. Penso que é melhor valorizar e acreditar mais em tais fatores, que aliás já são de conhecimento amplo, desde os trabalhos clássicos do médico alemão Virchow, em pleno século XIX.
E que não nos esqueçamos da Democracia, esta pobre senhora tão ameaçada nos dias de hoje: ela pode não não ser um fator determinante, mas sem dúvida é benfazeja não só para a Saúde, ora pois! Em conclusão, as lutas por mais saúde e por democracia podem e devem ser convergentes, mas as duas coisas, em termos de essência e metas, são essencialmente distintas.
***
Li, há tempos (e até divulguei aqui no blog – ver link ao final), um artigo da revista The Lancet no qual os autores indagam se este negócio de democracia é realmente bom para a saúde pública, recorrendo a estimativas de mortalidade por causas específicas e expectativa de vida livre de HIV, além de dados da carga global de ferimentos e fatores de risco, relativos a 2016. Cotejando tudo isso com informações sobre o tipo de regime foi analisada a associação entre a democratização e a saúde da população em 170 países, no período de 1980 a 2016. Assim, descobriu-se que a expectativa de vida adulta livre de HIV melhorou mais rapidamente nos países em desenvolvimento que fizeram a transição para a democracia no último meio século. E mais: que a qualidade da vida democrática, particularmente definida como ocorrência de eleições livres e justas, seria responsável por 22% da variação positiva nas doenças cardiovasculares, 18% nas lesões de trânsito, 17% na tuberculose, 10% no câncer, com frações menores para outras doenças, principalmente não transmissíveis. Isso parece ser mais influente do que próprio PIB, que seria responsável por apenas 11% da variação nas doenças cardiovasculares e 6% no câncer, por exemplo. A “qualidade da democracia” não parece estar associada a aumentos no PIB per capita, mas está associada a declínios na mortalidade por doenças c ardiovasculares e aumentos nos gastos públicos em saúde.
Será que nós realmente precisamos de democracia? – indagam os autores. Os choques entre movimentos políticos populistas e as instituições liberais, como se vê hoje não só no Brasil como em outros países, recomendam, por si só, prestar atenção no assunto, além de levantarem questões urgentes sobre como os seres humanos devem ser governados. É lembrado, também, que os países mais democráticos se abrem às eventuais queixas sobre abusos dos direitos humanos.
Os autores do estudo sustentam que a democracia provavelmente funciona como aquela “mão invisível” de que falava Adam Smith, ao criar equilíbrio entre oferta e demanda. Mas, em contrapartida, se tal mão invisível regula os mercados para coisas boas, as mãos invisíveis do escândalo, da exposição na mídia, das eleições e da reforma também influem na regulação dos sistemas de saúde públicos e privados. Lembram que os historiadores demonstraram como a expansão dos direitos civis desempenhou um papel importante na melhoria da saúde, tendo como exemplos o Reino Unido e os EUA. O presente estudo sugere que o mesmo se aplica globalmente, com descobertas relativas a como, durante o último século e meio, a mortalidade em países de alta renda declinou e os sistemas de saúde melhoraram em paralelo ao aumento da renda e melhores condições de vida, no que o economista Angus Deaton chamou de “ grande fuga ”da pobreza e da doença.
Como possíveis razões para a realidade desalentadora de muitos países, particularmente na África, com os piores sistemas de saúde, está o fato de que têm sido governados por autocratas corruptos que mantêm o poder pela força e podem ignorar o bem-estar de seu povo sem repercussões. Isso deveria ter implicações nas atitudes da comunidade global de desenvolvimento, que precisa continuar investindo em programas médicos para empoderamento das mulheres, da comunidade LGBT e das pessoas com deficiências, que são pessoas que não desafiam diretamente o poder do governo. Tal ênfase é às vezes justificada pela antiga suposição de que, nos países pobres, especialmente, os ditadores são melhores em fazer as coisas porque podem ignorar as demandas de grupos pequenos e competitivos na sociedade.
As recomendações dos autores são de que a defesa da saúde precisa se ater a algo mais do que clamar por mais financiamento e lamentar a corrupção. Segundo eles, é preciso assumir aquilo que Rudolf Vichow, um dos pioneiros da saúde pública moderna, já dizia há mais de um século atrás: “a política nada mais é que medicina em escala maior”.
***
Quem quiser conhecer o artigo em foco: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)30431-3/fulltext?dgcid=raven_jbs_etoc_email
A SAÚDE NO DISTRITO FEDERAL TEM JEITO! 