Relação SUS – Planos de Saúde: tem jeito de ser diferente?

Saúde suplementar; ou, no popular, Planos de Saúde. Assunto que não sai da ordem do dia. No DF são mais de 900 mil segurados, quase 30% da população. No Brasil, em torno de 47 milhões, 25% da população total. Para alguns, isso é uma solução para o SUS, já que libera o sistema de uma carga apreciável de prestação de serviços. Para outros, ao contrário, é uma relação predatória, já que os atendimentos mais caros e complexos acabam sendo realizados pelo sistema público, com ressarcimento de despesas nem sempre realizado, ou então protelado por ações judiciais. Se o assunto é esta relação comumente predatória e não-republicana, os pesquisadores Ligia Bahia, da UFRJ e Mario Scheffer, da USP, são autoridades incontestáveis, atuando tanto na trincheira acadêmica como em artigos frequentes nos maiores jornais do país. Mais do que isso, defensores extremados do sistema público, em um campo no qual a radicalidade é, sem dúvida, bem-vinda. Analiso algumas questões colocadas pelos mesmos face à consulta pública que o Ministério da Saúde acaba de lançar (abril de 2021). Sobre a Política Nacional de Saúde Suplementar Para o Enfrentamento da Pandemia da Covid-19. Para eles, o objetivo presente é nada menos do que permitir aos planos de saúde se apoderarem do Sistema Único de Saúde, “a maior conquista dos brasileiros”, em busca um verdadeiro “pote de ouro no final do arco-íris”.

Eles alertam, ainda, que apesar de os empresários e entidades do setor alegarem que defendem o SUS e que apreciariam ter maior articulação e integração com o sistema público, isso não passaria de uma falácia a esconder o favorecimento não da saúde pública, mas simplesmente de seus negócios privados, ao proporem um mix de ação que não abre mão da condição de que o SUS arque com os tratamentos caros, enquanto os procedimentos lucrativos fiquem sob a atuação privada, considerada por eles como parasitária em relação aos recursos públicos. Bahia e Scheffer não deixam por menos: “é a mais sórdida proposta já feita […] por extremistas na defesa de seus interesses privados”. Eles não deixam de ter razão, por um lado, pois o prontuário dessa gente realmente não é nada impoluto.

Mas na minha opinião é preciso ter em mente que, apesar de seus sucessos, o SUS apresenta algumas práticas que não são 100% recomendáveis, inclusive nos quesitos corrupção e qualidade de atendimento. Mas além disso cabe um esforço de se pensar de forma ampliada tal relação, evitando o parasitismo, os privilégios privados, a má fé, os favorecimentos espúrios, o esbulho ao cidadão contribuinte e portador de direitos. Creio que isso é de fato difícil em nossa realidade, mas certamente não seria impossível. É sobre isso que pretendo trazer algumas ideias aqui. Pode parecer uma tentativa inglória, mas mesmo assim vou em frente.

Para início de conversa, a separação entre “suplementar” e “complementar”, presente na legislação do SUS, é um brasileirismo (ou um “susismo”), digamos assim. No dicionário Houaiss nenhuma diferença se revela. Suplementar diz respeito a algo que serve para suprir o que falta, o que amplia ou completa; o que se acrescenta como suplemento; o adicional. Em outras palavras, o mesmo que complementar, que é ali contemplada apenas como verbo. Já complemento, o substantivo, é aquilo que se integra a um todo para completá-lo ou aperfeiçoá-lo e também elemento oposto necessário para completar algo; uma de duas partes que mutuamente se completam ou contraparte. Ou seja, complementar e suplementar são conceitos idênticos.

Analisando a situação presente, vejo que parte apreciável do problema está no próprio Poder Público, naquele Estado regulador de fato, que deveríamos ter e não temos. O interesse privado, mesmo que faça a “suple-complementação” do público por carência, opção ou omissão deste, não pode ser deixado à solta, antes, precisa ser controlado e coibido se ultrapassar fronteiras razoáveis e republicanas. Mas para isso é preciso que a capacidade reguladora do Estado se cumpra de modo amplo, formal, livre e independente em relação ao mercado.

Assim algum tipo de parceria entre o setor público e o privado não deveria ser considerada sempre imoral ou condenável, mas sem dúvida precisa ser objeto de regulação forte, a ser realizado por um Estado competente e dotado de inteligência bastante para tanto.

Fugindo de dicotomias que se revelam vazias, penso que devemos buscar uma definição unificada e mais funcional, aplicável aos cuidados prestados em um determinado sistema de saúde, qual seja, suprir, ampliar ou completar o que falta, acrescentar como suplemento, adicionar. Assim, isso diz respeito a tudo aquilo que falta ou precisa ser adicionado ao SUS e que deve ser buscado onde estiver disponível, que não é outro lugar senão o setor privado, obedecido o princípio áureo da regulação pública, como referido acima.

Aqui cabe uma pergunta cabal: este sistema que nos foi legado pela Constituição de 1988 seria realmente “único”? Certamente não o é, não apenas por conviver com uma legião de instituições paralelas dentro do próprio corpo público e por ele financiadas, em todo ou em parte, (GEAP, serviços de saúde do Legislativo e das Forças Armadas, por exemplo, além de muitos outros), mas também por ter sido submetido ao artificialismo de ter a seu lado, de forma paralela, o tal “sistema suplementar”, como se não fosse necessário ou legítimo o mesmo dele fazer parte.

Em outras palavras, para ser um SUS Único de fato, os planos de saúde privados deveriam também ser regidos por ele e não pelos interesses privados que se abrigam historicamente na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que na prática representa um Ministério da Saúde paralelo e alheio à máquina governamental, sendo responsável pelos destinos sanitários de pelo menos uma quarta parte da população brasileira. O que não significa que a ANS não aja em sintonia, muitas vezes, com o MS oficial, particularmente na defesa dos interesses dos planos de saúde.

Em um “sistema realmente único” deveríamos ter tarefas bem definidas entre os entes públicos e privados, organizados sob a forma de uma rede onde reinasse a sintonia, a racionalidade, o interesse coletivo, o comando unificado além de, fundamentalmente, a regulação pública estatal. Assim, no conjunto do sistema de saúde, a Atenção Primária, por exemplo, seria de responsabilidade primordial dos órgãos governamentais, principalmente municipais ou mesmo de associações entre municípios ou estados. Nas complexidades mais altas haveria prestação mista de serviços, ressalvando-se que na mais alta destas a participação do setor público pode até ser maior e mais sofisticada do que a do privado em muitos casos, como a realidade dos transplantes e dos tratamentos de alto custo demonstra de sobra no país.

A gestão dessa rede levaria em conta, dessa forma, tarefas que poderiam ser exclusivas ou mistas, mas sempre intercambiáveis, de tal forma que os usuários poderiam fazer escolhas baseados em critérios de qualidade, preferência ou acesso. Mas tudo isso dentro de princípios essenciais, a saber: primeiro, que o cidadão que paga seu plano de saúde seria considerado também um portador de direitos. Segundo, que as instituições privadas participantes do arranjo estariam submetidas ao princípio constitucional da Relevância Pública. Terceiro, que a eventual utilização “cruzada” de serviços, por exemplo, por assegurados dos planos de saúde na rede pública, ou vice-versa, envolveria relações de reposição, ressarcimento ou intercâmbio de serviços, não necessariamente apenas do ponto de vista financeiro, mas por exemplo com remanejamento de cotas de consultas, procedimentos, internações etc. entre um setor e outro. Assim, os planos de saúde não necessariamente fariam apenas ressarcimento ao SUS pelas internações de emergência que ocorrem nos serviços prestados por este, mas poderiam também disponibilizar procedimentos, consultas ou internações em valor correspondente, mediante uma tabela de custos que seja objeto de consenso entre as partes.     

Para que coisas assim aconteçam, a velha discussão, nunca concluída, sobre um Cartão Nacional de Saúde deveria ser retomada. E que este instrumento tenha base no CPF dos cidadãos, que representa sem dúvida o código de identificação que é capaz de agrupar com segurança a quase totalidade dos brasileiros. O sistema bancário e a Receita Federal já fazem uso dele com muito sucesso e em caráter amplo. Não haveria problemas tecnológicos nisso, portanto, mas apenas carência de decisão política a respeito. 

Algumas propostas de integração entre público e privado na saúde, ou melhor, de autêntica privatização, que o governo federal tem lançado – e não é de hoje – deveriam ser rechaçadas preliminarmente. Tal é o caso do voucher, inspirado em experiência fracassada no Chile de Pinochet, além de outros países, que Paulo Guedes insiste em propagar. Isso não funciona, ou melhor, é adequado apenas para incrementar desigualdade e deixar as pessoas mais pobres a descoberto, além de ser objeto fácil de corrupção. Como disse o Ministro da Economia, uma pessoa de posse de tal salvo-conduto poderia ir até se tratar no Einsten. Acredite, quem quiser.

Os tais planos populares, que desde o governo Dilma são lembrados, também devem ser vistos com cautela, pois apresentam ofertas limitadas de serviços, deixam a descoberto as situações de alto custo, acabando por fazer desaguar no SUS as demandas assim reprimidas. Planos de saúde honestos podem continuar a ser oferecidos para quem puder ou se disponha a pagá-los, mas dentro das normas do novo Sistema Único e com portfolio adequado de procedimentos, com transparência, seja para prestadores ou segurados, com garantias de que o atendimento cruzado será permitido, desde que submetido aos procedimentos de ressarcimento ou reposição citados acima.

Aos serviços de saúde de qualquer natureza, dessa forma, será assegurado e até estimulado o exercício de parcerias público-privadas, porém com regulação pública efetiva, vetando-se qualquer artifício que permita porta de entrada dupla que separe uma categoria de usuários da outra.

Em resumo, com todo respeito pelos eminentes acadêmicos Ligia Bahia e Mario Scheffer, creio que a análise deles precisa ir além.  Com efeito, precisamos de propostas mais substantivas e menos adjetivas; mais objetivas e menos carregadas ideologicamente para tratar de tal questão, além do reconhecimento do fato de que é necessário menos fatalismo em relação ao papel desejável do Estado brasileiro na sua relação de controle dos agentes do Mercado. Penso que devemos abandonar posturas conformistas, mesmo sendo críticas, para passar a delinear propostas mais amplas e profundas de mudança no jogo, que sejam realmente capazes de induzir transformações no panorama de nossa histórica omissão estatal. Sem perder a radicalidade, por certo. No meu entendimento, mesmo quem defende o SUS, como eles (e eu também), temos obrigação de ter propostas concretas e factíveis em tal campo.

Torna-se preciso reconhecer, também, que existem outros motivos importantes para que um diálogo entre o setor público e o privado na saúde se estabeleça. Apenas para dar um exemplo, cabe destacar o enorme cabedal de conhecimentos relativos à assistência à saúde que se acumulam dos dois lados da linha, tanto no SUS como nos planos privados. Desta forma, estratégias de intercâmbio de conhecimentos que surgiriam da aproximação dos dois subsistemas certamente trariam enormes benefícios para ambos. E o momento atual de pandemia, aliás tão malconduzida pelo Poder Público federal, longe de ser um óbice é um fato de estímulo para que isso aconteça. Mas para tanto seria preciso ter disposição de dialogar e de abandonar preconceitos, questões válidas e necessárias em relação aos dois lados da contenda.

O certo é que coisas assim somente poderiam ter sucesso em ambiente político que facultasse e valorizasse o surgimento de círculos virtuosos de pensamento e ação entre autoridades, agentes públicos, agentes privados e sociedade. Mas este não é, definitivamente, o caso presente, particularmente diante das reiteradas atitudes de omissão e confusão no campo da saúde, além do incentivo privado que o atual governo perpetra também em outras políticas sociais. Para não falar das barreiras ideológicas de alguns segmentos acadêmicos e das limitações morais e intelectuais de um empresariado atrasado, que se mostra incapaz de se despir de preconceitos e de sua sede de lucro sem risco.

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Comentário de meu querido amigo Carlo Zanetti:

Meu querido amigo esse é o ponto que certamente temos mais divergências! Não creio que há salvação setorial para a relação público privada no Brasil. Na falta de ouro e prata …. a primeira ação colonial portuguesa por aqui foi uma “PPP” para explorar o pau-brasil! Esse é o tal marginalismo ricardiano dos economistas, a Lei dos Rendimentos Decrescentes. Seguimos como uma esquina cabralina dos negócios globais por todos esses séculos! Nosso Estado é estruturalmente cabralino! No Brasil, na falta de um empresariado “ouro e prata” nesse mundo globalizado de indústria 4.0, “seguimos” abrindo espaço para extrativismo de lucro para capitais globais menos “competentes” e tentando quebrar as salvaguardas constitucionais para PPP padrão pau-brasil no setor Saúde.Abrir o setor saúde para capital internacional no governo Dilma 2 foi o golpe de misericórdia para canalizar para cá forças globais de quebra e manutenção do status estrutural do nosso Estado “quintal da globalização”, locus privilegiado de reunião e reprodução de elites do atraso! Dessa forma seguimos na rabeira dos processos globais reafirmando nosso lugar  privilegiado de desenvolvimento dependente, com um desenho de Estado adequado esse lugar secundário. Se não temos forças produtivas como locomotiva para melhoria do nosso lugar histórico, creio que só forças democráticas e decoloniais podem confrontá-los!

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E digo eu (FLAVIO): prefiro acreditar que isso não é uma fatalidade. Pode mudar para melhor, mesmo que a perder de vista. Se não, convenhamos: um Estado que é incapaz de regular mais ainda o seria para para operar serviços, fazer normas, etc.

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Saiba mais

• https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2021/05/09/voucher-da-saude-sus-privatizacao-paulo-guedes-saude-publica-plano-de-saude.htm
• https://saudenodfblog.wordpress.com/2020/02/08/saude-o-que-o-setor-privado-pode-nos-ensinar/
• https://saudenodfblog.wordpress.com/2019/12/02/arminio-fraga-quem-diria-mereceria-ser-ouvido-quando-fala-da-saude/
• https://oglobo.globo.com/brasil/privatizando-sus-1-25008683
• https://mail.google.com/mail/u/0/#inbox/QgrcJHsHsJSdRGkjdbtrLrjhxPWdqxgLcNV
• https://www.viomundo.com.br/blogdasaude/pesquisadores-denunciam-em-plena-pandemia-proposta-do-governo-privatiza-o-sus-e-faz-a-festa-dos-planos-de-saude-conheca-as-18-armadilhas.html

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PÊ-ESSE: Alguém me indagou (acho que foi minha própria Consciência) se eu acredito que é o bastante ficar chamando o indivíduo que governa o Brasil de genocida e psicopata. Reconheço que é pouco mesmo. Mas em todo caso, penso que não devemos perder qualquer oportunidade para denunciar seus malfeitos e ridicularizar suas atitudes autoritárias e descabidas, bem como as da manada que o segue. Mas posso acrescentar que apenas aguardo o dia em que nós, verdadeiros cidadãos de bem, recolhidos que estamos por ora em nossas casas, em respeito à saúde pública e à segurança dos demais, possamos sair às ruas para gritar bem alto um FORA BOLSONARO estrondoso! Até lá o jeito é ir comendo pelas beiradas. Enfim, bolsonarismo para mim não é realmente uma questão ideológica, mas sim uma questão de caráter! Em todo caso, para compreender melhor o bolsonarismo, acesse: https://wordpress.com/post/saudenodfblog.wordpress.com/2218

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Uma síntese da entrevista ao Viomundo de LIGIA BAHIA e MARIO SCHAEFFER

Além de se apropriar dos recursos do SUS (que lasquem os 70% dos brasileiros que não podem pagar saúde privada!), os planos querem liberar geral os reajustes e ter autorização para vender planos baratos de menor cobertura. A proposta foi acertada em reunião realizada, em 27 de abril, do recém-criado Conselho de Saúde Suplementar (Consu), da qual os ministros da Casa Civil, general da reserva Luiz Eduardo Ramos, Economia, Paulo Guedes, e Saúde, Marcelo Queiroga. Guedes e Ramos, vale relembrar, vacinaram-se às escondidas, para não chatear o chefe.

Professora Lígia Bahia, do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). “São empresários da saúde parasitas de recursos públicos, extremistas na defesa de seus interesses privados. “São abutres, destrutivos, não respeitam a vida da população brasileira”. “Na verdade, entra governo, sai governo, os planos de saúde atacam, só muda a estratégia”. “O que impediu a concretização foram as divergências internas entre os próprios empresários do setor, de um lado, e a mobilização de pesquisadores, entidades da saúde e pró-consumidores, do outro”.

 “Agora, é via Consu”, avisa professor Mário Scheffer, do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP. “Trata-se de um grupo de ministros criado para tratorar a fraca e omissa ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar]”. “Já tentaram via Congresso, via ex-ministro da saúde Ricardo Barros, via ANS em governos passados, quando indicaram gente do mercado para presidir a agência”. “Agora, a situação é muito mais perigosa, com um congresso submisso ao governo genocida e os movimentos sociais desarticulados, atuando em ‘bolhas’”.

A avaliação dos pesquisadores é arrasadora. Eles elencam os pontos cruciais: — Trata-se de ataque ao bom senso, um desrespeito ao atual momento catastrófico da vida no país. — É mais uma tentativa de mudar as regras do jogo, com diminuição de direitos minimamente assegurados e nítidos prejuízos ao SUS e aos usuários de planos de saúde. — No lugar de medidas para fortalecer o SUS e reduzir mortes por covid, o governo decidiu atender às velhas demandas do setor privado assistencial e lançar uma política para o crescimento do mercado dos planos de saúde. — O documento, além de propositalmente confuso, é nitidamente favorável aos interesses privados. — Diz que a covid-19 “gerou mudanças profundas nos sistemas de saúde”.

Mas esconde que, no mundo inteiro, as transformações para responder à pandemia foram direcionadas para o fortalecimento de sistemas e redes públicas de serviços de saúde. — Refere-se à “integração entre setor de saúde suplementar e sistema público de saúde”, mas oculta o “papelão” das empresas de planos privados durante a pandemia, que se recusaram a participar dos esforços para a unificação de leitos de UTI, mantiveram reajustes abusivos das mensalidades e negaram a cobertura de testes de covid-19. — Alardeia “uma política transversal, integrada e intersetorial”. Mas ignora que essa “integração” que se pretende perpetuar é perversa, baseada no uso de recursos públicos para subsidiar a oferta e a demanda de planos privados, e no financiamento, pelo SUS, de ações, tratamentos e medicamentos de alto custo para usuários da saúde suplementar.

Conclusão: a proposta do governo Bolsonaro é um amontado de inverdades e absurdos, que atenta à saúde da população. Em seu trabalho, os pesquisadores da UFRJ e da USP desmontam, ponto a ponto, todas as armadilhas da proposta, e mostram por que cada item deve ser rejeitado (gov.br/participamaisbrasil/pnss-covid-19). Trata-se, aqui, de tentativa de “passar a boiada”, de mudar a legislação para assegurar a comercialização de planos com coberturas restritas, por meio de expedientes administrativos, mediante a convocação e mobilização do CONSU. É mais uma manobra para evitar o debate franco e aberto. Mais um episódio protagonizado pela “coalizão” entre empresários, autoridades governamentais e parlamentares que se tornaram conhecidos por palavras e gestos contra a ciência, os direitos humanos e a democracia.

Arrolam 18 “armadilhas” para o SUS caso vigore a presente iniciativa (ver link).

• Lígia Bahia coordena o Grupo de Pesquisa e Documentação sobre Empresariamento na Saúde do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ (GPDES – IESC/UFRJ).
• Mário Scheffer, o Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde da Faculdade de Medicina da USP (GEPS – FMUSP).