Misérias e grandezas do SUS

Tem futuro o SUS? Tal pergunta assombra a muitos hoje em dia. Seja aos que defendem o nosso sistema de saúde e que se angustiam ao vê-lo ameaçado de várias e torpes maneiras, seja entre os que gostariam de apressar seu fim ou, pelo menos, presenciar sua substituição por algo mais prestante. Entre os desfechos augurados para tal pendência, vários são entrevistos. Por exemplo, a falência do sistema partir de suas próprias contradições inerentes, que na verdade já estavam presentes, qual ovos de serpente, já na ocasião de seu (tardio) nascimento, quando já haviam entrado em declínio os arranjos similares em países dos quais havia sido copiado. Outros já pressentiam tal situação como decorrente dos vários ataques externos sofridos pelo mesmo, geralmente colocados à conta de certo fantasma denominado de neoliberalismo, sem maiores especificações e mediações. Há também quem veja nessa morte a mão invisível da má vontade ou da pouca decisão de políticos insensíveis e voltados para causas de rendimento mais em conta. Seus inimigos internos, mais do que os externos, também são lembrados, às vezes. Atenho-me aqui a uma análise da conjunção entre as pressões externas associadas aos possíveis defeitos teratogênicos próprios ao SUS, o qual, como toda política social, é situada em um movimentado cruzamento de princípios e estratégias operacionais, onde são frequentes as contradições, de natureza político-ideológica ou conceitual. O SUS, ou pelo menos os modos de sua implementação, sem dúvida representam o resultado de conflito entre a normatização dura, realizada pelo governo federal e as iniciativas dos governos do degrau abaixo, nas quais prevaleceriam maior flexibilidade, além das inovações de caráter local, fazendo com que variem algumas de suas características, de acordo com seu modo de inserção na política local; o contexto político; os conteúdos técnicos e ideológicos; os atores sociais influenciadores; a dinâmica dos processos de implantação; a cultura institucional, dentro de uma ótica se de fatores facilitadores, obstáculos e lições.

Com efeito, a análise de qualquer política de saúde deve levar em conta tanto os aspectos externos ao setor como os internos, de forma a apreendê-los como instrumentos mutuamente complementares. Para tanto, convém pensar para além das ilações mais imediatas da formação de uma política, também deixando de lado alguns preconceitos, inclusive ideológicos, ao levantar questões relacionadas a seus fundamentos éticos e históricos; à multiplicidade dos fatores que acarretam a saúde e a doença na sociedade humana; à responsabilidade agentes sociais; a questão da ética e da equidade; as escolhas imperativas, e assim por diante. Não se deve esquecer, para além dos ingredientes filosóficos e de tais fundamentos éticos e morais, o pressuposto de que as políticas de saúde e suas reformas posteriores foram necessárias para a sobrevivência do que se construiu ao século XX como estado bem-estar social, voltando-se a atenção, além disso, não estritamente às relações no plano econômico em tais sistemas.

Políticas sociais são ações sempre complexas e determinadas de forma múltipla, com seus componentes de legitimação, reprodução econômica, mobilização social, racionalidades humanistas, ideológicas, libertárias, partidárias, religiosas. A questão social é, acima de tudo, um fato político entranhado em uma vasta gama de mecanismos representativos, de ações estatais, do produto das relações entre Estado, sociedade e mercado, gerando dinâmicas próprias como as articulações entre público e privado; direito e benefício; legitimação e conquista social; mérito e universalização, entre outras. Simplificação, linearidade e enquadramento em fórmulas pré-fixadas e atemporais representam caminhos para o fracasso na explicação do processo político, dentro do qual se inserem tais questões. Assim, a superação destes escolhos pode se dar mediante uma abordagem dentro da qual as políticas sejam discriminadas em termos, não só de seus fundamentos, conteúdos e orientações ideológicos e políticos, mas também dentro das implicações resultantes das interações e dos embates entre as forças políticas em cada momento histórico.

Há novos cenários e novos atores em jogo, no Brasil e no resto do mundo. As análises de formulação e implementação e, particularmente, de reformas de políticas realizadas no início e mesmo na primeira metade da década correm o risco de já estarem desatualizadas, por não incorporarem novos aspectos da realidade. O sistema de saúde, que até há poucos anos voltava-se apenas para as populações urbanas vinculadas ao mercado de trabalho, atinge hoje novos contingentes de usuários: rurais, indígenas, minorias, portadores de necessidades especiais, populações marginalizadas e tantos outros. O SUS com sua expansão marcante, com seus componentes de equidade, integralidade e participação – mesmo chocando-se contra tradições políticas, profissionais e culturais desestabilizadoras – pode estar abrindo mais um desses novos cenários desconhecidos até há poucos anos atrás e, da mesma forma, revelando novos atores neles instalados.

É preciso, acima de tudo, evitar o risco de tratamento excessivamente dicotômico das questões ora em pauta. As linhas políticas que compõem o SUS poderiam, sem dúvida, englobar, ao mesmo tempo, componentes emancipadores e conservadores; integralizadores e restritivos; resolutivos e apenas preventivos; transformadores e cosméticos, transformando o nosso sistema em produto genuíno da criatividade brasileira, ao lada de constituir também um objeto de importação. O que pode transformá-lo nisso ou naquilo é o modo como está sendo implementado; a capacidade formuladora e crítica de seus atores; as circunstâncias que o rodeiam; as tradições políticas e institucionais; a história; a força da ação política e das tradições comunitárias e, até mesmo, o concurso de fatores “imponderáveis”, pelo menos para o grau de conhecimento do momento.

Vou apontar, finalmente, à luz da introdução acima, algumas das ditas misérias e outras tantas grandezas de que podem se lamentar – ou se orgulhar – os usuários, gestores, fazedores e aplicadores de leis, além de pensadores que se debruçam sobre o nosso sistema de saúde, como é o meu caso atual.

Vou começar pelas MISÉRIAS, sem que isso signifique que elas não tenham solução possível ou que talvez apenas façam parte de uma trajetória, digamos, “normal” de uma política de saúde.

1. O SUS foi pensado e gestado ao longo de verdadeiros anos dourados para as políticas sociais no mundo ocidental, nas décadas de 50 e 60 do século 20, pautadas pela construção do Serviço Nacional de Saúde (NHS) britânico e de outros exemplos bem sucedidos, no Canadá e em países da Europa, sendo sua construção efetiva, nos anos 90, tendo ocorrido em período marcado pela crise daqueles sistemas em que ele se inspirou, na ocasião sofrendo processos de reformas, por vezes radicais e dolorosas.
2. Há que se distinguir, no SUS, o que foi apenas sonhado, do que é real, para se chegar, quem sabe, ao que é possível. Assim, talvez seja preciso dar um solene adeus às ilusões, entre estas: a crença de que seria possível dar tudo para todos; a de que todo poder deve ser atribuído aos municípios em matéria de saúde; a do enganoso controle social, que se realiza mais sobre a sociedade do que a partir dela; a certeza de que existiria profunda maldade na ação do setor privado e que sua incompatibilidade com o sistema público é total e inerente a ele; a impressão de que dinheiro é feito de látex e que, assim, os orçamentos públicos são sempre uma questão de decisão política que escapa à lógica aritmética e, finalmente, que é sempre necessário cumprir a lei (isso não é o bastante, sendo mais importante muitas vezes anulá-la e recriá-la, longe de se apegar a tecnicalidades e bijuterias jurídicas).
3. Sua criação foi fruto de um movimento de intelectuais e burocratas da máquina pública, não exatamente de movimentos sociais mais amplos, como querem seus defensores e sendo assim o SUS já nasceu com tal defeito, mesmo sendo louvado de maneira triunfalista pelos militantes, como a solução verdadeira e única para os problemas de saúde no país, sobre a qual quaisquer propostas de mudança e aperfeiçoamento costumeiramente são vistas como traição à sagrada causa da Reforma Sanitária.
4. Sua base de apoio, que nos primórdios contava com os segmentos sindicais do eixo Sudeste-Sul, os mais evoluídos do país, foi sendo gradativamente minada pela atração de tais grupos pelas modalidades privadas de seguro (planos de saúde), movimento este, aliás, já deflagrado desde os anos 50 pela própria burocracia pública dos antigos Institutos de Aposentadoria e Pensões, que vieram a se transformar no Inamps.
5. Apesar de seus defensores se apoiarem, muitas vezes, no argumento de que o SUS teve uma forte inspiração a partir de reivindicações populares, isso não passa de um exagero, pois as tais demandas diziam respeito mais a uma saúde revestida de maior eficácia do que aquela em vigor, com mais acesso e qualidade, não necessariamente unificação, municipalização, tríplice comando (que na verdade muitas vezes revelou se constituir como nenhum comando).
6. Há outras ilusões fortes por parte da militância, respaldadas muitas vezes por um panorama normativo frouxo e uma carga ideológica e algum tipo de pensamento desejoso, entre outros exemplos, pela reiterada afirmativa de que mais unificação e mais descentralização equivaleriam a mais eficiência e democracia, sendo estes fenômenos separados.
7. Associa-se a isso tudo a proverbial baixa confiança dos brasileiros nas propostas nas quais a maior presença estatal na prestação de serviços ao público por si só é garantia de alcance e qualidade.
8. A superestimação da capacidade municipal de resolver problemas complexos como aqueles do campo da saúde é outro aspecto a ser considerado, levando a uma equivocada aposta na municipalização dita autárquica, ao invés de uma descentralização com foco em instâncias regionalizadas.
9. As ilusões relativas ao que a militância denomina de “controle social”, expressão por si só capaz de levantar falsas expectativas quanto a seus conteúdos de paridade e poder deliberativo, opondo-se a uma autêntica participação social, não apenas formal burocrática e restrita a delegados carentes de representatividade, porém mediante formatos diversos consagrados por experiências nacionais e internacionais, seja no âmbito interno dos serviços, setorial ou intersetorial .
10. O ensino das ciências da saúde que, apesar de expansivo no país ao longo das últimas décadas, não acompanhou, nem de longe, seja em termos de qualidade ou numerário, as necessidades reais do país e particularmente na formação e capacitação de RH para o novo sistema, com especial destaque a carência específica de uma política ampla e compulsória de capacitação de gestores e equipes técnicas para direção e assessoria dentro do sistema.
11. A complexa federação de desiguais existente no Brasil, com sua bizarra autonomia soberana das esferas de governo e o tratamento formal normativo, como se tais instâncias fossem iguais, fazendo com que valham para municípios de mais de 10 milhões de habitantes, como São Paulo, as mesmas regras para outros de pouco mais de um milhar, nos rincões perdidos do país.
12. Registre-se, também, a ausência de alguma lei taxativa de responsabilização sanitária, tal como aquela já existente em termos fiscais e financeiros (LRF), de forma a estimular os gestores que cumprem seu dever com a saúde dos cidadãos de maneira correta, gerando pelo menos um pouco de temor e desconforto naqueles que não fazem isso ou agem de forma irresponsável.  

Tudo isso sem esquecer das expressivas GRANDEZAS que tal sistema também apresenta, algumas das quais se enumeram a seguir. De fato, no caso da política de saúde no Brasil, o que vemos na atualidade não seria motivo para algum pessimismo imobilizante, pois sem perder o realismo, pode-se vislumbrar no momento atual de implantação do SUS, com o grau de descentralização alcançado, a institucionalização do controle social e a incorporação de novos atores no cenário da saúde, que nem tudo é perversidade, cooptação, americanização, compaixão pós-fordista para usar algumas palavras-de-ordem de autores ligados a correntes de pensamento mais desesperançadas. Pode-se até suspeitar, em alguns casos, que existam embrionados certos “ovos de serpente”; mas com certeza as políticas que desaguaram no SUS apresentam simultaneamente outras facetas que permitam categorizá-las como pautadas por princípios de equidade, integralidade e universalidade, também sustentada conceitualmente e ideologicamente por marcos construídos a partir da realidade local (ou pelo menos do país), afigurando-se como um processo legítimo formulado e implementado adequado ao momento político atual da sociedade brasileira.

Aqui vão algumas das características verdadeiramente POSITIVAS de nosso sistema de saúde, combalido, mas acima de tudo, resiliente.

1. O SUS é fruto legítimo de uma era de políticas sociais generosas, com raízes culturais e políticas históricas e transnacionais, que têm sido realmente eficazes em mudar substancialmente, para melhor, a situação calamitosa dos trabalhadores e da população em geral.
2. São inquestionáveis e totalmente mensuráveis os impactos sobre as condições de saúde da população, no Brasil e em outros centros onde sistemas de tal natureza foram implantados, por exemplo, em relação à mortalidade infantil e materna, expectativa de vida, controle de doenças transmissíveis e não-transmissíveis, imunizações, acessibilidade, desnutrição, incremento tecnológico e muitos outros aspectos.
3. O SUS foi sem dúvida construído com o esforço, por vezes heroico e debaixo de angústia e sofrimento, de toda uma geração comprometida com a transformação social e a redemocratização do país, com a qual se história até mesmo se confunde, associado que foi a um movimento político de reconstrução da democracia e combate ao autoritarismo da ditadura militar, na qual a saúde foi, aliás, tratada com supremo descaso.
4. O nosso sistema de saúde, mais do que uma solução à brasileira, representa o resultado legítimo de uma inédita conjugação de esforços entre intelectuais da academia junto a uma burocracia pública iluminista, coisa realmente não vista antes e nem repetida depois no país.
5. O SUS tem, sem dúvida, uma marca criativa brasileira em seus dispositivos, sem ignorar que tenha sido inspirado em evidências reais, definidas pela ciência da Saúde Pública e também extraídas de sistemas que passaram pelo crivo do tempo, como o caso do NHS britânico, italiano e canadense e outros, mesmo que estes tenham sido depois abalados por crises diversas.
6. O SUS, acima de tudo, não é um problema sem solução, mas uma verdadeira solução que apresenta problemas, os quais podem e devem ser resolvidos mediante mobilização social, determinação e responsabilidade política.

Para finalizar, algumas conclusões a respeito de boas práticas de implementação nas experiências de aplicação de uma dada política nacional, aquela de Atenção Primária/Saúde da Família, tal como me aprofundei em minha tese de doutorado (ver link), em listagem que bem demonstra como o terreno da implementação, nas mãos de atores descentralizados e locais, pode de fato fazer a diferença em termos de alcance de uma política. É o seguinte: (a) capacidade de tomada de decisões, dada por liderança, carisma, espírito empreendedor, embasamento ideológico, qualificação técnica e continuidade; (b) qualificação das equipes técnicas, traduzida por acesso a conhecimentos, tradição de discussões, base ideológica, empreendedorismo associado a militância; (c) boas práticas sociais que se traduzem por práticas políticas e administrativas transparentes, efetivas e socialmente aceitáveis, que se estendem bem além do campo da saúde, tendo como substrato ideológico as noções de cidadania, direitos coletivos e responsabilidade pública; (d) articulação externa, ou a prática de um cosmopolitismo político e sanitário; (e) investimento em padrões efetivamente substitutivos dos modelos de atenção, buscando a neutralização da competição e do antagonismo com os elementos estruturais e ideológicos dos velhos regimes de práticas; (f) desenvolvimento de inovações gerenciais ou assistenciais; (g) sustentabilidade em termos financeiros, de estrutura e de processos, mas também nos planos culturais, simbólicos e políticos; (h) efeito espelho: difusão entre pares e outros interlocutores externos, mediante uma pedagogia do exemplo.

 ***

Referências

Segue abaixo uma lista de textos referentes ao assunto abordado neste paper.

1. ALFORD, R., 1975. Health care politics: Ideological and interest groups barriers to reform. Chicago: The University Of Chicago Press.
2. BERLINGUER, G., 1999. Globalization and global health. International Journal of Health Services, 29 (3): 579-595.
3. HOGWOOD, B. W. & GUNN, L. A., 1984. Policy analysis for the real world. London: Oxford University Press.
4. IMMERGUT, E. M., 1992. Health politics: interests and institutions in Western Europe. Cambridge: Cambridge University Press.
5. KIVINIEMI, M., 1985. Public policies and their trajects: a typological elaboration of the concept of implementation. Paris, s. n.
6. LABRA, M. E., 1999. Análise de políticas, modos de policy-making e intermediação de interesses: uma revisão. Rio de Janeiro: s. n. t. (mimeo)
7. LEWIS, J. M. & CONSIDINE, M., 1999. Medicine, economics and agenda-setting. Social Science & Medicine, 48: 393-405.
8. RIMLINGER, G., 1971. Welfare policy and industrialization in Europe, North America and Russia. New York: Wiley.
9. ROSANVALLON, P., 1995. La nouvelle question sociale: Repenser l´état-providence. Paris: Seuil.
10. VIANA, A. L. D., 1996. Abordagens metodológicas em políticas públicas. Revista de Administração Pública, 30 (2): 5-43.
11. VIANA, A. L. D., 1997. Enfoques metodológicos em políticas públicas: novos referenciais para os estudos sobre políticas sociais. In: Ciências Sociais e Saúde (A. M. Canesqui, org.). São Paulo/ Rio de Janeiro: Hucitec/ Abrasco.
12. WALT, G. & GILSON, L., 1994. Reforming the health sector in developing countries: the central role of policy analysis. Health Policy and Planning; 9 (4): 353-370.
13. WARWICK, D., 1979. Integrating planning and implementation: a transactional approach. Boston: Harvard University. (Paper 63) WHO (World Health Organization), 1963.

Para maiores detalhes deve ser também consultada a minha tese de doutorado na ENSP FIOCRUZ: Saúde da Família: cada caso é um caso? – Vereda Saúde (veredasaude.com)