Em maio último, tive a honra de ser convidado pelo Conass (Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) para ser relator de um encontro que reuniu especialistas e gestores na área de câncer em busca de contribuições sobre os cuidados aos pacientes com câncer de diversas localizações e naturezas, bem como sobre os desafios que o Sistema Único de Saúde (SUS) enfrenta em tal campo, buscando clarear inovações tecnológicas que realmente contribuam para os cuidados oncológicos. Na ocasião haviam sido levantados pela diretoria e equipes técnicas de tal entidade alguns tópicos estratégicos para reflexão e debate dos participantes do encontro, a saber: os possíveis avanços e vantagens comparativas trazidos pela lei da Política Nacional do Câncer; os nós críticos à política de câncer no Brasil; as possibilidades de melhorias na organização e financiamento da política de câncer, em busca de eficácia e equidade; o real papel dos Estados no aprimoramento da regionalização das políticas de câncer e a possibilidade da realização de experiências piloto a serem replicadas em escala nacional; os potenciais obstáculos e limitações para a implementação da política governamental de câncer no país; os possíveis mecanismos para garantir a participação e colaboração da sociedade na luta contra o câncer; a questão do acesso a tratamentos e medicamentos inovadores mais eficazes no câncer; o financiamento e eficácia dos processos de análise, aprovação e disponibilização de insumos e serviços relativos a tal moléstia; as práticas internacionais em termos de organização e financiamento de políticas de câncer; a eficiência e transparência no financiamento no combate ao câncer, inclusive remuneração de provedores; as estratégias mais eficazes para prevenção e detecção precoce do câncer, bem como a adaptabilidade e capacidade de resposta em relação à política de câncer no Brasil. A seguir, como parte do relatório que apresentei ao Conass, uma síntese das apresentações por especialistas e gestores convidados.
Os cânceres representam a segunda causa de mortalidade geral no país e a terceira entre 20 a 49 anos, sendo também a segunda causa de morte prematura no país, perdendo só para as doenças cardiovasculares. É diagnóstico autorreferido em 2,15% das mulheres e 1,6% dos homens. Responsável direto por 653,7 óbitos/dia, 937 mil internações anuais, R$ 2,2 bilhões gastos com internações, sendo. A doença representa ainda 16% da mortalidade no país, em 2022, 15% a 17% dos anos de vida perdidos (2019), consumindo cerca 3% do financiamento público federal do SUS em 2022. Cabe lembrar, entretanto, que a magnitude do gasto com câncer nem sempre se correlaciona com melhores resultados, a não ser quando são controladas outras variáveis ligadas à eficiência do gasto.
No caso específico das mulheres, o câncer de mama resulta em 201,9 óbitos/dia e 73 mil internações/ano e R$ 174 milhões gastos com internações, sendo o tipo de câncer que mais mata entre mulheres. O câncer de colo uterino produz 66,7 óbitos/dia, 24 mil internações/ano e consome R$ 53 milhões com internações. Uma marca dos desafios relativos ao câncer diz respeito às justificativas de mulheres face ao não cumprimento de procura à mamografia e ao exame ginecológico: “não acha necessário”, “não foi orientada”, “vergonha”.
Em termos de fatores de risco, no caso do álcool, 44,6% dos adultos admitem o hábito de consumir bebida alcóolica e existe aumento de 95% no consumo abusivo entre mulheres. Entre estudantes de 13 a 17 anos, 63% já experimentaram bebidas alcoólicas alguma vez na vida, 34,6% a usaram antes de treze anos e 26,8% fizeram uso nos últimos 30 dias. Para o tabaco já de fato redução da prevalência de consumo nos últimos 20 anos, embora com queda atual na intensidade de redução. O cigarro eletrônico surge como novo desafio, embora as taxas correspondentes sejam menores do que as do tabaco.
Em termos de custo do câncer, no SUS, este aumentou 402% entre 2018 e 2022, embora o custo das internações e cirurgias tenha permanecido estável neste período. A distribuição percentual dos gastos federais com câncer no Brasil, de R$3,9 bilhões em 2022, em 2040 deverá chegar a R$7,4 bilhões a preços atuais. Neste aspecto, o diagnóstico tardio do câncer é certamente mais oneroso, tanto do ponto de vista financeiro como ético. No caso do câncer de pulmão, no Brasil, 88% dos pacientes só têm a doença descoberta nos estágios avançados III e IV.
Deve soar, ainda, como alerta a desproporção entre a previsão de crescimento populacional por faixa etária x incidência de câncer (9%), versus 59% acima de 65 anos. Da mesma forma, se registra um aumento expressivo na incidência de câncer globalmente, de até 400% em países de desenvolvimento humano baixo e mais de 50% nos IDH altos.
Um quadro comparativo de incidência (I), mortalidade (M) e razão M/I relativos ao câncer (ano base 2020), mostra o Brasil com incidência mais alta do que a América Latina como um todo, embora inferior àquela dos EUA e Europa, enquanto a mortalidade fica a meio caminho entre a Europa e os demais países da América Latina, embora pareada com a dos EUA; a razão M/I não está muito distante daquela da América Latina, embora superior à dos países mais ricos.
Do ponto de vista da história das lutas contra o câncer e da formação dos marcos legais, isso tem mais de um século no Brasil, com muitos avanços técnicos e legais, sem dúvida. Em tais ações há que se reconhecer o desempenho de instituições diversas, não só do poder público, como de organismos privados. Assim, como documentos legais de importância, devem ser especialmente registrados: a Portaria 874/2013, que estabelece a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer e a Portaria 3283/2017 Plano de Expansão da Radioterapia do SUS. Ambos guardam correspondência com a Lei 14.758/23, real definidora de uma nova política oncológica no Brasil, cujas diretrizes apontam para a diminuição da incidência dos diversos tipos de câncer; para a garantia de acesso adequado ao cuidado integral; para a melhoria da qualidade de vida dos usuários já diagnosticados, bem como para a redução da mortalidade e a incapacidade causadas pela doença.
Todavia, existem ainda numerosas perguntas não respondidas relativas ao controle do câncer no Brasil. Por exemplo, quanto ao que se gasta efetivamente no SUS com promoção, prevenção diagnóstico e detecção precoce; o nível de cobertura das estratégias correspondentes; as perspectivas de redução de custos mediante novas intervenções; a introdução de incentivos para profissionais; as possibilidades de se aumentar a eficiência das ações e da comunicação social, visando, por exemplo, a detecção precoce do câncer. Além desses, há outros desafios a considerar, por exemplo, a falta de acesso equitativo aos serviços de saúde; as desigualdades sociais e regionais; a falta de investimento em prevenção e detecção precoce; a escassez de profissionais qualificados, especialmente na Atenção Básica; a infraestrutura e os recursos sabidamente limitados; a precariedade da regionalização e da coordenação dos processos de gestão, além dos custos elevados dos tratamentos.
Apesar dos avanços obtidos, porém, caberia a indagação: porque os atuais incentivos para a promoção, prevenção, diagnóstico e detecção precoce do câncer no Brasil não parecem funcionar? A resposta incidiria em uma série de questões, relativas a investimento inadequado; carências de infraestrutura, equipamentos e profissionais de saúde; obstáculos ligados à implementação pouco eficaz das ações e programas. desigualdades regionais e socioeconômicas; barreiras de acesso diversas; baixa conscientização, educação e participação em saúde, por parte da população; fragmentação e complexidade do SUS, bem como pela alocação irregular dos recursos.
O certo é que a gestão da saúde no Brasil – e do controle do câncer especificamente – não guardam total correlação com a evolução das inovações, da complexidade dos procedimentos, dos custos globais do sistema, dentro de cenários que apontam para a disponibilidade cada vez menor de recursos financeiros em relação ao que é necessário para incorporar tecnologias e mesmo preparar recursos humanos. Assim é que, nas palavras de um dos palestrantes, o setor saúde – aí incluída sem dúvida a assistência oncológica – talvez não esteja enfrentando, no Brasil e no mundo, apenas um momento difícil ou (mais) uma crise. O que existiria, de fato, é um verdadeiro Novo Normal. Dentro disso, cabe lembrar que sistemas como o da saúde não caminham paraa falência, fatalmente, mas na verdade se ajustam e é preciso saber como cada elo da cadeia se posicionará dentro desta nova realidade. Escolhas serão inevitáveis e deve considerar o chamado custo de oportunidade, traduzido pela busca de equilíbrio entre equidade, universalidade e integralidade. Fazendo com que se gestores não fizerem as escolhas necessárias, o sistema há de fazer por eles.
A questão do acesso, entretanto, não é tudo na oncologia – e na saúde em geral. É fundamental que também sejam medidos e avaliados os desfechos dentro deles. Medir a eficiência do sistema, diante de tal falha torna-se quase impossível. De toda forma é preciso ter clareza a respeito da seguinte questão: qual o problema (ou problemas) que se quer resolver? E mais: qual a capacidade de entender e conduzir o Sistema? Deve-se entender ainda que no Brasil a capacidade de gestão é baixa e por isso nem sempre e é possível saber o que está acontecendo de fato no sistema.
Há que se considerar, como princípio-chave da gestão, que é praticamente impossível atuar sobre algo invisível e que não existe correlação direta entre a melhora do cuidado e benefício clínico vis a vis com a redução de custo. A incapacidade de fazer escolhas afeta diretamente as pessoas com encargos de gestão, aliás, uma gestão sem inteligência de dados significa o mesmo que navegar às cegas.
E haverá sempre novas perguntas no cenário, por exemplo: estamos usando bem os nossos recursos na Oncologia? Como avaliar a qualidade dos dados? Como trabalhar as inconsistências? A simples inovação seria o caminho para solucionar a ineficiência do sistema de saúde? Quais as razões do sistema ter evoluído como evoluiu? Por que projetos anteriores não funcionaram? O que de fato reduz custos na Oncologia? O que pesaria mais em tal operação: restrição ao acesso; custos unitários menores; eficiência operacional; eficiência clínica? Como extrapolar esse trabalho para outras doenças?
Em suma, é defendido que a saúde talvez não precise de soluções disruptivas, mas sim de boas estratégias, planejamento e execução que sejam realmente capazes de retirar projetos do papel, ou seja soluções complexas, mas acima de tudo realistas, que priorizem a sociedade e que sejam bem planejadas e executadas.
Atuação do Ministério da Saúde, embora prejudicada pelos anos recentes de descaso e má gestão, tem se movido no presente para uma verdadeira busca do tempo perdido. Assim é que na atenção especializadae dealta complexidade, dentro do qual está compreendido o controle do câncer, a Secretaria de Atenção Especializada/MS vem ampliando a oferta e aumentando os valores pagos a prestadores, para o que foram necessárias algumas mudanças no modo de organização e funcionamento dos serviços. Assim, foi emitida em outubro de 2023 a Política Nacional de Atenção Especializada (PNAES), acompanhada do Programa Mais Acesso a Especialistas (PMAE), em abril de 2024, para cuja efetivação ainda é necessário maior esforço, por parte dos três níveis de governo e também de universidades, sociedades de especialidades, setor privado e organismos de controle social. Dentro de tal escopo, no ano de 2023 foram desenvolvidas ações de credenciamento e habilitação de novos serviços no SUS e foi desencadeada a recuperação e a ampliação dos recursos financeiros do SUS na Atenção Especializada. Ao lado disso, buscou-se construir um modelo inovador de cuidado, com foco na pessoa e na otimização de jornada, contemplando, com foco na transparência, na gestão das filas de espera, no uso intensivo do telessaúde, na melhor regulação e gestão do cuidado e na maior integração e incremento da oferta de cuidados integrados.
Tais cuidados integrados representam também uma mudança no modo de contratação e remuneração dos prestadores públicos e privados, com substituição do pagamento por procedimento para a atribuição de um valor global de cuidado (VGC), um conjunto de procedimentos necessários para atenção oportuna, integral e de qualidade, em determinada etapa da linha de cuidado. Com a instituição do VGC seria possível obter um valor maior do que a soma dos valores das tabelas de procedimentos, por incluir a gestão do cuidado, o processo de navegação pelo itinerário do usuário, a regulação, a saúde digital, além da necessária conexão com a APS.
Há outras iniciativas que dizem respeito ao câncer na linha de atuação do Ministério da Saúde, como: a recomposição do teto financeiro na Alta Complexidade em Oncologia; a expansão das redes de serviços com as novas habilitações (oncologia pediátrica; radioterapia), além da efetivação de alguns projetos estratégicos e convênios diversos
Entre os avanços obtidos está a retomada e reestruturação do chamado Consinca, através da Portaria GM/MS Nº1.390/2023, com ampliação da participação dos hospitais habilitados de organizações da sociedade civil na alta complexidade em oncologia. Cabe a este colegiado também assessorar o Ministério da Saúde nas propostas de formulação, regulamentação e supervisão das diversas política nacionais
No campo da Atenção Primária à Saúde (APS) o esforço do MS em relação ao controle do câncer tem sido concentrado na capacidade de rastreamento e diagnóstico precoce dos cânceres do colo do útero e da mama, por exemplo. Através de tal integração, a realização de exame citopatológico e o rastreamento e o diagnóstico precoce do câncer de mama, por exemplo, apesar de terem experimentado forte queda a partir de 2019, em 2023 já foi possível retornar a cifras superiores àquelas de alguns anos atrás. Assim é que a Secretaria de Atenção Básica/MS endossa e pratica diversas recomendações do INCA relativas ao papel que lhe cabe no controle do câncer, que envolvem, entre outros aspectos a promoção de vida saudável, em termos de exercício alimentação e uso de substâncias; a amamentação; as vacinações; a regularidade dos exames preventivos; os cuidados com a pele diante da radiação solar etc.
No quesito navegação e diagnóstico podem ser arroladas algumas das principais iniciativas em desenvolvimento na Atenção Básica do MS, de interesse para o controle do câncer, podendo ser citadas em tal propósito: a integração dos sistemas de informação e-SUS APS e Siscan; a incorporação do teste molecular para detecção do HPV no SUS; a participação na elaboração das diretrizes para detecção precoce do câncer colorretal; o Plano Nacional para Controle e Eliminação do Câncer do Colo do Útero; a promoção de ações e intervenções para ampliação da cobertura da vacina contra o HPV; a elaboração de Guia de Bolso sobre contribuição dos ACS para ampliação do rastreamento dos cânceres do colo do útero e de mama; o apoio técnico aos estados e municípios; na participação na elaboração da atualização das Diretrizes Brasileiras para Rastreamento do Câncer.
Resumindo, a estratégia da APS no Brasil para o câncer tem como diretriz central a promoção de mais acesso a especialistas e ao cuidado integral, com foco no diagnóstico precoce do câncer.
A Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação/MS, por sua vez, está articulada a uma estratégia nacional para o desenvolvimento do complexo econômico-industrial da saúde, com os componentes operacionais de redução da vulnerabilidade; incentivo à produção local; política de investimento, financiamento e estímulos; uso de poder de compra do Estado; impulsionamento de pesquisas; modernização da infraestrutura; incentivo à transição digital, além de apoio a iniciativas relacionadas à saúde. Com isso, uma matriz de desafios produtivos e tecnológicos em saúde foi construída, tendo o câncer como um de seus tópicos, se desdobrando em ações diversas, em relação aos cânceres de pele não-melanoma; mama; próstata; colorretal; pulmão traqueia e brônquios; colo do útero; tireoide, linfomas e leucemias, além do dos cânceres infantis. Assim, fazem parte das responsabilidades do GECEIS algumas interações de interesse na oncologia, como o desenvolvimento de um produto de terapia celular avançada baseado em células CAR-T e de construção de competências tecnológicas e produtivas na área de mRNA, entre outros aspectos não ligados diretamente ao câncer.
Foram destacadas ainda algumas experiências internacionais de financiamento de promoção, prevenção, diagnóstico e detecção precoce de câncer. São elas: (a) Quality and Outcomes Framework (QOF) no Reino Unido, um programa de pagamento por desempenho dirigido aos médicos de família com base no alcance de metas específicas de qualidade e desempenho, incluindo o rastreamento e manejo de condições crônicas, como o câncer, o que inclui incentivos financeiros para a promoção de estilos de vida saudáveis, encaminhamentos para rastreamento de câncer e registro adequado de resultados de exames. (b) Patient-Centered Medical Home (PCMH) Model, nos EUA, que enfatiza a coordenação do cuidado centrado no paciente e a prestação de serviços preventivos e de promoção da saúde, com incentivos dirigidos a unidades por sua participação em equipes de cuidados coordenados, realização de rastreamento de câncer e encaminhamento oportuno de pacientes para diagnóstico e tratamento. (c) Pay-for-Performance (P4P) Programs, no Canadá, programas de pagamento por desempenho que incentivam os médicos e unidades de saúde a alcançar metas específicas relacionadas à prevenção e controle do câncer, incluindo exames de rastreamento de câncer, encaminhamentos adequados para diagnóstico e tratamento, além de adesão a diretrizes baseadas em evidências.
Da mesma forma, se destacam algumas experiências internacionais para o financiamento de medicamentos de câncer de alto custo, a saber: (a) Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS), através do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), visando avaliar a relação custo-eficácia de novos medicamentos, possibilitando negociar preços com as empresas farmacêuticas. (b) Sistema de Reembolso da Alemanha, que permite às seguradoras de saúde negociar diretamente com as empresas farmacêuticas os preços dos medicamentos, com maior flexibilidade nos preços e na disponibilidade de tratamentos para os pacientes com câncer. (c) Australia Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS), com subsídios ao custo de muitos medicamentos, incluindo para o câncer, no qual o governo negocia preços com as empresas farmacêuticas e os pacientes pagam uma taxa fixa. (d) Programa de Acesso Acelerado nos EUA, voltado para medicamentos para doenças graves, incluindo o câncer, agilizando a aprovação de medicamentos para pacientes com necessidades médicas não atendidas.
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Para conhecer o texto na integra, acesse: file:///C:/Users/flavio/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/IE/RC2PC8B5/Dialogos-Oncologia2[1].pdf
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Segue a lista dos apresentadores e debatedores – e respectivos temas – que participaram de tal evento.
| PALESTRANTE | CONTEÚDO |
| Fábio Baccheretti Vitor Presidente CONASS | Abertura As preocupações do CONASS com respeito ao tema |
| Roberto Gil Presidente INCa | A história do câncer no Brasil Ø Estimativas 2023-2025 Incidência de Câncer no Brasil Ø Diferenças regionais |
| Rodrigo Leite Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos (Representante) | Protocolos, incorporação de tecnologias e assistência farmacêutica oncológica Ø Complexo econômico e industrial da Saúde Estratégicos em Saúde Ø Protocolos, incorporação de tecnologias e assistência farmacêutica oncológica Ø Complexo econômico e industrial da Saúde |
| Adriano Massuda Secretário de Atenção Especializada à Saúde | Cuidado Integral: diagnóstico,tratamento,reabilitação, cuidados paliativos e apoio psicológico Ø O papel da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) Ø Estrutura CACON/UNACON é suficiente para o cuidado integral? |
| Jerzey Timóteo Secretaria de Atenção Primária à Saúde – MS (Representante) | O papel da APS na promoção, prevenção, detecção precoce, rastreamento |
| Ethel Maciel Secretária de Vigilância em Saúde e Ambiente | Sistemas de informação: utilização, de forma integrada, dos dados e das informações epidemiológicas e assistenciais, coletados por meio dos Registros Hospitalares de Câncer(RHC) e por outras fontes disponíveis, para o planejamento, o monitoramento e a avaliação das ações e dos serviços para prevenção e controle do câncer Ø Promoção à Saúde e Vigilância do câncer por meio da informação, da identificação, do monitoramento e da avaliação das ações de controle da doença e de seus fatores de risco e de proteção |
| Andre Medici Economista sênior em Saúde – Banco Mundial | Financiamento e formas de remuneração: novos modelos? |
| Nelson Teich Oncologista, ex-ministro da Saúde | O futuro da prevenção e controle do câncer |
| DEBATES | Moderador: André MediciJosé Gomes Temporão. Médico sanitarista, ex-ministro da SaúdeLuiz Antonio Santini. Médico, ex-diretor do INCAGustavo Fernandes. Oncologista, Diretor-Geral da Oncologia DASA |
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