Publicado em por Saúde no DF

A anomia nos serviços de saúde

No preâmbulo do livro seminal de Barbara Starsfield sobre Atenção Primária à Saúde há uma frase de paciente que é altamente reveladora de um dos grandes dilemas dos sistemas de saúde atuais, ou seja, em tradução aproximada: eu já passei por muitos médicos, mas queria ter apenas um, que juntasse tudo. Acho que todos nós somos testemunhas disso, senão em termos pessoais, com certeza em relação a nossas famílias, nossa rede de conhecidos ou nos próprios serviços em que interagimos profissionalmente. E há muitos problemas mais a rodear a prestação de cuidados à saúde e, com efeito, um dos resultados mais nocivos da fragmentação que caracteriza os serviços de saúde atuais é exatamente a contradição entre a escassez, por um lado, e a multiplicidade, por outro, dos meios utilizados na assistência, porém não levando, de fato, à produção satisfatória de indicadores de saúde, ao conforto dos pacientes, à facilitação da vida dos que prestam serviços, além de acarretar custos enormes aos processos relativos à assistência. O que existe muitas vezes é um autêntico antissistema de antisserviços, sem dúvida, que na verdade não deveria interessar a ninguém. Fragmentação, palavra usa usada acima, é um termo apropriado para englobar uma parte apreciável dos problemas que envolvem, cada vez mais e em toda parte, a oferta de serviços de saúde, ou seja, aqueles que de fato mereçam a qualificação de serem serviços (cuidados) que tenham como objetivo real a saúde (das pessoas).

Esta verdadeira teia de problemas que permeia a assistência à saúde no mundo atual creio que pode ser incluída em uma rotulação mais ampla, porém ainda condizente com ela: um estado de anomia. Este é um termo trazido à luz no início do século 20 pelo francês Durkheim, considerado um dos pais da sociologia moderna, que o apontou em relação aos suicídios derivados de situações de perturbação e carência de sentido social, com desequilíbrio, perda da noção de valores e desqualificação das aspirações éticas e sociais dos indivíduos, representando uma falha da sociedade em produzir a solidariedade, no âmbito de um estado coletivo de desapontamento e decepção.

Em outras palavras, trata-se de um conceito que se refere à ausência ou enfraquecimento das normas sociais, morais ou legais que orientam o comportamento de um grupo, sociedade ou mesmo de uma organização. Quando isso acontece, os indivíduos passam a agir sem uma referência clara sobre o que é certo ou errado, gerando sentimentos de instabilidade, insegurança e desorientação. De forma geral, a anomia representa uma situação na qual as regras que sustentavam a convivência comum se tornam precárias, seja por enfraquecimento, seja por perda de credibilidade.

O termo pode ser utilizado em diferentes áreas do conhecimento, como a sociologia, a teologia, a filosofia e a medicina, sempre com o sentido de quebra ou ausência de normas. Por extensão, também, ao regramento burocrático institucional, gerando assim um tipo de distopia organizacional, ao invés do bem-estar e a dignidade das pessoas que lá trabalham ou recebem cuidados.

Isso, de fato, se aplicaria também a muitas outras questões do âmbito da prestação de serviços de saúde, além daquelas citadas acima, sob o rótulo da fragmentação. Em sentido mais focal, imagine-se, por exemplo, as condições de estadia em uma UTI ou outras instalações hospitalares, com gente gemendo, bips disparando, luzes piscando, ordens sendo proferidas em voz alta, passos contínuos pelo corredor e tudo mais. Ou, por outro lado, dos pacientes sucessivamente encaminhados a especialistas ou a diferentes segmentos da máquina sanitária, sem que em algum momento alguém seja capaz de juntar todas as informações geradas, de forma a produzir com elas o que deveria ser seu objetivo essencial e até exclusivo: produzir mais saúde e conforto.  No mesmo espectro está o escopo hospitalar, tecnológico e especializado de muitos dos serviços de saúde atuais, ao invés da atenção descentralizada, humanizada, descomplicada, próxima aos locais de moradia e trabalho, voltada para problemas comuns e mediante tecnologias acessíveis a todos.  Tudo isso acrescenta pontos a uma anomia, da pior espécie.

Tem solução? Sim alguém já pensou nisso e experimentou alternativas para tanto. Vejam os links ao final do texto. Aqui vai uma síntese, sem esquecer que aqui estão propostas a serem executadas de dentro para fora dos serviços, enquanto a determinação dos problemas, muitas vezes, tem origem externa aos mesmos.

Seria o caso, por exemplo, de se ter nos serviços de saúde um tipo de profissional que disponibilize atendimento personalizado às pessoas, visando garantir a continuidade do cuidado, conforme as necessidades de cada pessoa e ajudar para que essas pessoas se sintam acolhidas e protegidas. Tal figura tem sido denominada de concierge e mais adiante podemos discutir a validade de tal nomenclatura. Entre suas funções estariam a ajuda em resolver as variadas demandas administrativas necessárias para garantia da qualidade do cuidado, o que incluiria tirar dúvidas, efetuar agendamentos, monitorar a finalização e a realização de exames e de outros encaminhamentos, agilizar solicitações, além de até mesmo se antecipar às necessidades dos pacientes. Enfim, proporcionar conforto e garantia voltados para o cuidado certo, no tempo certo e no lugar certo, de forma a reduzir o estresse dos pacientes, oferecendo-lhes mais chances de focarem em seu processo de cura, apoiados pela equipe de saúde.

Sobre a expressão concierge, ela tem origem francesa, podendo significar também “porteiro” ou “serviçal” e é de uso muito frequente na hotelaria, consistindo na função de um profissional responsável por atender as necessidades básicas e especiais dos hóspedes nos hotéis. Na saúde ela tem sido usada mais com relação aos médicos, mas acredito que é no terreno da enfermagem que ela ganha mais tração. Uma empresa de planos privados de saúde, (Totall Saúde), por exemplo, fala de um médico concierge especializado em saúde e aponta que tal novidade representa uma tendência internacional, na qual profissionais médicos atendem a diversas demandas, a fim de proporcionar uma experiência bem-sucedida aos clientes, qualidade, otimização de tempo, serviços diferenciados e precisos, em favor da qualidade de vida e bem-estar dos pacientes. Entre seus valores estão: zelo pelo paciente, agilidade, hospitalidade e personalização.

Com efeito, em um trabalho escrito por enfermeiros achei informações mais precisas: 

A equipe de enfermagem desempenha um papel fundamental na assistência hospitalar prestada à pessoa no momento de internação. A/O enfermeira/o organiza, coordena e administra as atividades relacionadas ao paciente, articulando e supervisionando as ações executadas pela equipe de enfermagem. Entretanto, a/o enfermeira/o tem desempenhado funções não intrínsecas à enfermagem, culminando no descumprimento das suas atribuições. Essas atividades, não inerente à enfermagem, como resolução de problemas relacionados a setores como a hotelaria, higienização, nutrição, manutenção, dentre outros, são de grande importância para que a internação da pessoa seja bem sucedida. Para atender a essas demandas, surge o concierge no ambiente hospitalar, o qual é um profissional que fornece serviço individualizado, realiza visitas diárias aos pacientes, coordena e faz os devidos encaminhamentos aos pedidos dos clientes, relacionados aos diversos setores e áreas no hospital.

O termo concierge, não sendo originário da área da saúde, de fato é um tanto impreciso, até por traduzir funções subalternas, ainda que relevantes. Por tais motivos outra escolha para a designação de tal conceito seria a de navegador, dando relevo a um dos atributos mais importantes de tal tarefa, que é o de guiar os pacientes nos meandros dos serviços de saúde, ajudando-os a obter desfechos positivos em seus contatos. Cabe lembrar também que na navegação marítima existe o conceito de prático, aquele profissional que conduz o navio em sua chegada aos portos, por águas desconhecidas pelos demais membros da tripulação, o que sem dúvida representa uma aproximação com o presente conceito,

O que há de se destacar, ainda, é que a responsabilidade por tais ações de navegação, deveria ser, se não exclusiva, de forma lógica, precípua e natural, do pessoal da enfermagem. Sim! Tendo isso como ponto de partida, é possível arrolar algumas das diretrizes que devem orientar características de tal prática, a seguir:

  1. Navegação de pacientes nos serviços de saúde não precisa se constituir com um setor fisicamente distinto dentro do serviço, constituindo mais um atributo do que um setor físico, como acontece, aliás, com a prática de acolhimento. Isso não impede, entretanto, que o atributo da Navegação tenha uma pessoa, de preferência enfermeira(o), direta e formalmente responsável por ela.
  2. A navegação de pacientes não deve e não pode ter seu âmbito restrito aos hospitais ou serviços especializados, mas se estender também à porta de entrada (APS), onde, aliás, ela talvez tenha um papel ainda mais importante do que naqueles.
  3. Tentando descrever em uma só palavra tais tarefas, a expressão integração, seja entre meios e fins, processos e resultados, talvez seja a mais exata, além de abrangente. Ela aqui se opõe à fragmentação, que é habitual nos serviços de saúde, aspecto que, como e sabe, é responsável não só pelos custos exagerados que as práticas de saúde muitas vezes apresentam, como também pelos resultados decepcionantes ou mesmo prejudiciais aos pacientes.
  4. Não é demais lembrar que tanto as tarefas de navegação como o papel do seu agente navegador devem ser conhecidos, discutidos e esclarecidos, para serem compreendidos e acatados pelo conjunto de atores no âmbito dos serviços de saúde.
  5. A expressão “manter os pacientes no radar do serviço”, utilizada por Bengoa, é bastante expressiva para designar uma das tarefas fundamentais que compete aos bons navegadores de saúde. Associados a tal diretriz, três componentes devem fazer parte das ações de navegação: vinculação, atendimento, encaminhamento.
  6. Mecanismos de gestão clínica e seus respectivos agentes devem estar associados a tal prática, podendo ser citadas o trabalho em equipe, a formação de redes, o uso de guias e protocolos, a classificação de risco, os processos de gestão da clínica e de casos, a geração de indicadores de satisfação e resultados, o uso da noção de valor, entre outros.
  7. A boa navegação depende, essencialmente, de bons sistemas de informação, que devem passar a incluir entre seus elementos constituintes alguns domínios de interesse, por exemplo, dados sobre interações dos pacientes em vários pontos da linha de serviços, tipo de procedimentos recomendados e demandados, evidências de resultados, perda ou manutenção do contato com os serviços.
  8. Dentro disso, a definição e o monitoramento de indicadores é fundamental, podendo-se incluir entre eles aqueles relativos a risco, demanda, seguimento, resultados. As ações de demanda e seguimento devem ser conjugadas e ter em foco pelos menos dois trajetos possíveis: a consulta médica, nas variedades primária ou especializada, e a participação em grupos de promoção da saúde de diversas naturezas.
  9. Embora as noções de “portaria” e “porteiro” (gate-keeper), associadas pela etimologia e pelo uso ao atributo ora discutido, apresentem também valor significativo na estrutura da APS, é preciso compreender a Navegação como conceito que vai além disso, um verdadeiro diferencial nos serviços, possibilitando de fato a organização, a coordenação e a administração das atividades relacionadas ao paciente, de forma integrativa e articulada entre os diversos pontos da linha de produção de cuidados, garantindo, ao fim e ao cabo, reais eficiência, humanização e economia nos serviços prestados.
  10. Por último, sem deixar de ser importante, cabe lembrar que os princípios gerais que se aplicam à noção de saúde baseada em valor (ver link) também são necessários e essenciais também aqui. Assim, devem ser lembrados: a valorização dos diversos sujeitos implicados no processo de produção de saúde, sejam eles pacientes, seus familiares, trabalhadores dos diversos níveis e profissões, além dos gestores da instituição; as diretrizes da transversalidade e transdisciplinaridade; o protagonismo de cada um dos sujeitos envolvidos; a não-separação entre as funções de atenção e gestão; a gestão descentralizada e participativa; os cuidados com os ambientes onde se vive e se cuida ou é cuidado; a utilização de contratos de gestão baseados em resultados e impactos positivos reais sobre a saúde; a ampliação do acesso; no caso dos hospitais, as práticas de visita aberta e de participação das famílias, além de foco no monitoramento e na avaliação.

Em suma, ações deste tipo, embora envolvam abordagem e intervenção ao mesmo tempo estruturais e culturais sobre os tradicionalmente rígidos serviços de saúde, podem contribuir para a redução ou mesmo a superação da fragmentação, irracionalidade e desumanidade anômicas muitas vezes dominantes na prestação de serviços.  

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