“Uberização” na Saúde: panorama no DF e no País

A verdadeira proliferação das chamadas “clínicas populares” é um fenômeno não só do DF, mas do Brasil como um todo. Aqui elas estão mais presentes nas periferias mais do que no Plano Piloto. Isso não deixa de ser um paradoxo, pois supostamente os que podem pagar estão na zona central e não nas periféricas. Mas isso é apenas aparência… No Plano Piloto as pessoas já possuem acesso aos planos privados de saúde, por razões econômicas. Elas já pagam por isso e não atraíram novos interessados comerciais, como as tais clínicas populares (o próprio nome já diz a que vêm). Já nas periferias, quem depende exclusivamente do SUS está procurando um jeito de relativizar tal dependência, nem que seja mediante comprometimento do orçamento doméstico. Confirma-se assim, mais uma vez, o dito bíblico de Mateus: “Pois a quem tem, mais lhe será confiado, e possuirá em abundância. Mas a quem não tem, até o que tem lhe será tirado” (25:29). Mas as informações disponíveis sobre a verdadeira fuga dos planos de saúde que vem ocorrendo nos últimos tempos indicam que o fenômeno tende a se alastrar, tanto nas áreas mais pobres como na classe média. Seu ímpeto em conquistar o mercado, associado à utilização de tecnologias de informação de alcance geral, têm levado alguns adversários da ideia a caracterizar o fenômeno como uma “uberização” (embora isso possa ser visto também como um aspecto positivo).

Mas uma coisa é certa: as tais clinicas populares vieram para ocupar o lugar de um sistema público que não funciona ou, pelo menos, que deixa muito a desejar… Uma de suas características mais atrativas é a oferta de serviços a preço baixo, embora com restrição de cobertura.

Vi no Correio Braziliense de alguns meses atrás (jun 2016), que de olho na expansão da demanda por atendimentos médicos, o advogado Emannuel Garakis e outros quatro sócios abriram a primeira unidade da Minha Clínica no Setor Comercial Sul, centro de Brasília. A clínica tem cinco consultórios e espaço para exames e coleta de sangue. A segunda unidade está em construção em São Sebastião e deve empregar 35 pessoas. O diretor técnico da iniciativa, Joannis Garakis, explica que a empresa está focada na atenção básica à saúde, com preços acessíveis. As consultas variam de R$ 89 a R$ 99. Os exames saem até pela metade do preço do que os realizados em laboratórios e hospitais tradicionais. “O paciente tem direito a uma consulta e um retorno em até 30 dias”, explica. 

A matéria vai atrás de alguns cidadãos brasilienses, que também têm suas opiniões sobre o serviço prestado por tais clínicas. A vendedora ambulante Antônia Duarte, 57 anos, conhece o drama de quem busca atendimento na rede pública. Ela vende lanches na porta do Hospital de Base de Brasília, a maior unidade pública do Distrito Federal, e vê o sofrimento de quem não consegue ser atendido. “Tentei uma consulta, que foi marcada para outubro. Moro no Entorno do DF e paguei R$ 150 em um médico particular. As clínicas populares são uma alternativa aos mais pobres”, diz. Já o servidor público Luiz Rocha, 55, teme que o atendimento realizado pelas clínicas populares não seja de qualidade. Ele, que tem plano de saúde, afirma que já teve dificuldades para marcar uma consulta. “Os preços das clínicas populares são atrativos, mas não tenho confiança. Sonho com o dia em que o SUS terá condição de cuidar dos brasileiros sem filas e sem transtornos”, ressalta.

*****

Aqui vai minha opinião (Flavio Goulart).

Convenhamos, as clínicas populares, pra variar, estão sendo observadas através da lente da ideologia. Os que defendem o SUS as consideram um produto espúrio, mercantilista, gerador de mais-valia médica, além de confrontante com o espírito do mote da “saúde como direito de todos e dever do Estado”, consagrado na letra constitucional. Já seus defensores não titubeiam em valorizá-las e mesmo colocá-las como a melhor alternativa para um sistema que tem se demonstrado incapaz de dar conta do recado.

Nem tanto ao mar, nem tanto à terra… Ou melhor, talvez seja realmente o caso de se trazer os pés à terra firme, longe do oceano das ilusões e da estratosfera do pensamento desejoso que têm norteado as ações de muitos dos ocupantes de um lado ou de outro da mesa.

Em primeiro lugar, é preciso admitir que o SUS tem se revelado de fato incapaz de oferecer aquilo que seus formuladores, generosos e desejosos, quiseram a ele imprimir nos anos 80, que pode ser traduzido como “dar tudo para todos”, como se isso tivesse sido possível em algum sistema de saúde do mundo.

Esta incapacidade do SUS, todavia, não deve ser considerada como sua negação pura e simples, ou que recomende sua substituição por uma rede pouco qualificada de “clínicas populares”, voltadas para o lucro e sem nenhuma preocupação, até por insuficiência técnica, de oferecer cuidados preventivos e de promoção da saúde. O caminho não passa por aí, evidentemente.

Mas aqui, como em muitas outras coisas da vida, não custa nada ver o que estão fazendo outros países, com sistemas de saúde bem mais evoluídos e testados historicamente do que o nosso. Não para copiar, naturalmente, mas para aprender com as lições que os mesmos oferecem, sejam elas positivas ou não.

Assim, a experiência internacional, seja no Canadá e em países da Europa, que têm a atenção primária como base ordenadora de seus sistemas de saúde, tem mostrado a funcionalidade de não se ter seus médicos como meros funcionários. Aquilo que no Brasil se define formalmente pela Lei 8112 e que gera, em outras distorções, o usufruto da famosa “estabilidade”, que transforma cada servidor em um ser intocável, depois de meros dois anos de trabalho; e mais ainda: detentor de aposentadorias precoces, de licenças médicas exorbitantes, de cargas horárias especiais, de grevismo paroxístico e não raramente de salários que crescem em cascata.

Nas partes do mundo citadas acima isso praticamente não existe. As pessoas trabalham mediante contratos temporários, que podem ser modificados ou mesmo cancelados de acordo com o interesse dos pactuários, dos dois lados da linha. A opção remunerativa, normalmente aceita também pelos trabalhadores, se dá geralmente por formas mistas de pagamento, que podem incluir salários, como no modus operandi brasileiro, mas que geralmente recebem a adição de incentivos, seja de produtividade, de captação e retenção de clientela, de produção de resultados. Coisas que o sindicalismo caboclo intitula de precarização do trabalho e denuncia como prática não-isonômica, entre outros nomes.

Mas as novidades do mundo desenvolvido não param por aí. Alguns países, como o Canadá e a Inglaterra, de forma pioneira, mas também muitos outros da União Europeia, mais recentemente, têm optado pela permissão de constituição de clínicas externas à gestão estatal dura e direta, na qual os médicos e às vezes os enfermeiros não são funcionários, mas sim donos. Assim, constituem entes geridos diretamente por pessoas não pertencentes ao quadro de funcionários típicos da administração direta, embora estritamente regulados pela gestão estatal.

É privatização e precarização; que se proíba! – gritariam revoltados os sindicalistas daqui, sem se interessar muito em saber do mais importante, ou seja: se dá certo; se é do agrado dos usuários ou mesmo dos trabalhadores; se produz melhores resultados em saúde; se fica ou não mais barato fazer assim e não assado.

Enquanto isso os gringos, que sabidamente são melhores planejadores do que nós e além do mais sabem fazer contas e interpretar estatísticas, vão tocando o barco, sem retroceder, mas, ao contrário, aperfeiçoando tal sistema a cada dia.

Voltando às clínicas populares brasileiras. Não seria o caso de compreender melhor seu funcionamento ao invés de rejeitá-las pura e simplesmente como diabólico produto anti-SUS? Não seria melhor aperfeiçoar a notória incapacidade que o Estado brasileiro tem de regular qualquer coisa, para transformar o vilão de hoje em potencial instância acessória do sistema? Quem sabe clínicas desse tipo – não necessariamente as que já estão aí – poderiam compor a base e mesmo os segmentos intermediários do SUS, oferecendo seus produtos mediante contratos por regulação estatal competente, com remuneração por indivíduos ou grupos sociais atendidos, nos quais se incluiria – e  se cobraria! – a produção não só quantitativa como de resultados para a saúde de todos? À semelhança do Programa Bolsa Família os usuários realmente pobres não teriam custos em seu atendimento; para os demais, coparticipações não abusivas e definidas contratualmente. E quem por acaso se meter no negócio e não tiver competência, que seja descontratado – simples assim.

Podem ser sonhos simplesmente. Mas como sou otimista, creio que o Brasil um dia evoluirá para adotar soluções que os países realmente adiantados já praticam há décadas.

*****

Mas vamos apreciar também outras visões sobre o assunto.

Entidades empresariais, naturalmente, têm visão positiva sobre tais iniciativas, conforme se depreende de matéria publicada no site Experience News. Vejamos o que eles dizem:

<<É a partir dessas reclamações e dos preços cada vez maiores, que começaram a surgir alternativas populares aos convênios médicos tradicionais. O grande aliado desses novos modelos é a tecnologia, a quem Thomaz Srougi, sócio-fundador do Dr. Consulta atribui parte da responsabilidade pelo crescimento do negócio, que hoje torna possível marcar as consultas através de aplicativo próprio. “A tecnologia é essencial para o não desperdício de recursos, que é hoje o calcanhar de Aquiles dos serviços de saúde. No Dr. Consulta (uma robusta rede de clínicas populares sediada em SP), usamos um sistema que reúne todas as informações dos pacientes, dados clínicos e comportamentais. Isso elimina, por exemplo, a repetição desnecessária de exames e a impressão de inúmeras guias de atendimento”, explica. Para Thomaz, a rede é “uma prova de que serviços médicos de qualidade podem estar ao alcance de todos”. Foi com esse pensamento que ele fundou, em 2011, o primeiro centro médico dr.consulta na comunidade de Heliópolis. Hoje, há diversos centros espalhados pelo estado de SP.

Seguindo quase a mesma linha, está a Docctor Med, uma rede de franquias. Fundada em 2009 no Rio Grande do Sul, tem o objetivo de “transmitir o know how para os franqueados” por meio de treinamentos “que englobam gestão na prática do negócio e financeira, BI, implantação do Centro Médico, assessoria contábil, marketing, vendas e fidelização do cliente”, afirma a empresa. E eles garantem que esse investimento em pessoas e tecnologia é que “consolidou a rede de forma mais rápida”. Atualmente, oferecem 35 especialidades médicas e 2 mil tipos de exames laboratoriais de imagem em mais de 48 centros médicos em todo o Brasil. … Para a Nipomed — cujo atendimento funciona por meio de estabelecimentos credenciados — estar presente em diferentes lugares é importante, mas um dos fatores que mais chama a atenção para o cliente no modelo de negócios da empresa é que “não existe aumento de preços por causa da idade, como ocorre nos convênios de saúde”, além do fato de que “o cliente só paga o que utiliza e não precisa arcar com mensalidades quando não usa os serviços”.

Apesar da procura da população, para Angelo Epifânio, CEO da RedeCare, — onde não há mensalidades e os clientes pagam 12% do valor da consulta no agendamento e, o restante, após a consulta — o sucesso das redes populares se deve também ao descontentamento dos médicos. “Em média o médico cobra R$ 80,00 dos planos de saúde e precisa esperar até 45 dias para receber. A ideia da RedeCare é permitir que médico e usuário possam tratar diretamente e, desta forma, o paciente paga direto para o profissional, que recebe na hora e pode definir um valor mais adequado à realidade”, explica.>>

Sobre tal tema, uma tese de doutorado, de autoria de Ricardo de Lima Jurca (rljurca@usp.br), defendida na Faculdade de Saúde Pública (FSP) da USP, intitulada Individualização social, assistência médica privada e consumo na periferia de São Paulo, defende a ideia de que as tais clínicas “competem” com o SUS, representando um “reflexo da naturalização da saúde como mercadoria, ao estimular que se supra no setor privado a demanda por um serviço a que a população deveria ter acesso gratuito”. Para o autor, ainda, elas constituem “um grão de areia” se comparadas ao sistema público de saúde, mas não devem ser ignoradas. E mais: “a questão hoje é que estamos saindo de uma discussão da universalidade do direito à saúde e estamos discutindo formas de cobrir a saúde para toda a população, e não importa como isso seja feito, se vai ser pago ou não, o interesse dessa cobertura universal, que não é o sistema universal que a gente tem, é uma parceria entre público e privado que fique cada vez mais oficializada para os governos”. Neste trabalho, foram estudadas duas clínicas que funcionam em Heliópolis, um bairro de periferia de São Paulo, onde predomina a classe média. Revelou-se uma proposta de fazer um atendimento de “impacto social”, embora declaradamente lucrativo. O conceito subjacente é de “empreendedorismo social”, mas que não deixaria de ter uma lógica perversa e contraditória, já que, devido às deficiências do SUS, cria-se um sistema de atendimento que embora vise o lucro, procura passar ao usuário uma imagem benevolente. O estudo conclui ainda que tais clínicas são apenas paliativas, já que se atêm apenas às emergências, além de comprometer a renda das famílias que o utilizam. Nesse aspecto, elas não são diferentes dos planos de saúde tradicionais, pois quando surge um quadro de saúde mais delicado e complexo, é para o SUS que os pacientes são encaminhados. Tal quadro é denominado pelo pesquisador como “Uberização” da saúde, pois ocorre também acesso às clínicas por meio de celulares e aplicativos, o que faculta aos pacientes pesquisar as melhores opções de ofertas e preços.

O advogado Daniel Cardone, especialista no mercado de saúde, explica que o conceito de clínicas populares surgiu nos Estados Unidos, em varejistas como a CVS, uma das maiores redes de farmácia do mundo, e no Walmart. Os norte-americanos não têm um sistema público de saúde e as duas companhias faturam com a venda de medicamentos. Com isso, criaram suas próprias clínicas, com preços de consultas inferiores aos de hospitais, para atender pacientes com dores de cabeça, alergias e pequenos desconfortos. “O país tem uma população enorme sem recursos para buscar atendimento em hospitais privados e as empresas viram uma oportunidade”, detalha. Cardone comenta que, em qualquer lugar do mundo, as pessoas não veem barreiras para gastar quando o assunto é saúde. Vendem os bens, usam as economias ou tomam financiamentos para custear tratamentos. Diante de uma demanda semelhante, os brasileiros adaptaram o conceito norte-americano para a realidade daqui. “No Brasil a legislação não permite que uma farmácia ou uma rede varejista tenha médicos prescrevendo medicamentos. Mas as clínicas podem ser criadas por investidores e médicos”, afirma.

O citado especialista ainda destaca que o modelo deu certo no Brasil diante da carência de hospitais públicos e dos custos elevados para tratamento em unidades privadas para quem não tem plano de saúde. Uma consulta varia de  R$ 89 a R$ 120. Exames são realizados a partir de R$ 3,50. O investimento para montar uma unidade varia de R$ 500 mil a R$ 1 milhão. O custo do projeto é determinado pelo gasto com equipamentos. “O cidadão brasileiro que hoje está desempregado não tem dinheiro para pegar táxi ou ônibus e percorrer vários hospitais em busca de atendimento. Logo, ele vai a uma clínica popular, gasta menos e tem a certeza de que será atendido”, diz Cardone.

Presidente do Conselho de Administração da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), Francisco Balestrin ressalta que, somente no ano passado, 150 mil consultas deixaram de ser realizadas em prontos-socorros privados na cidade de São Paulo com a redução do número de beneficiários de planos de saúde. Ele explica que essa demanda passou a ser atendida por clínicas populares, consultórios particulares ou pelo próprio SUS. Na opinião dele, as clínicas populares são uma tendência de mercado e a perenidade dessas empresas será testada quando a economia retomar o crescimento e os brasileiros voltarem a ter emprego, planos de saúde e usarem os hospitais privados. “Quem faz um atendimento profissional participará do processo de consolidação. Quem entrou na onda pode perder a clientela”, comenta. Ele ressalta ainda que os atendimentos de média e alta complexidade continuam a ser realizados pelos hospitais tradicionais e a tendência é de que o movimento aumente diante do envelhecimento populacional.

De parte das entidades médicas, notoriamente silenciosas (ou cautelosas) frente ao assunto, registre-se a recente regulamentação das mesmas pelo CFM, pelo menos do que diz respeito à publicidade. Mas olhando bem, o conteúdo das decisões do Conselho parece supérfluo e mesmo superficial, como aliás faz parte quase obrigatória do modus operandi da corporação, quando se trata de defender efetivamente a clientela (porque os doutores geralmente são bem defendidos…).

Complementando, dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mostram que o número de pessoas que abandonam os planos de saúde é cada vez maior. Entre 2016 e 2017, por exemplo, cerca de um milhão de beneficiários se mandaram, em busca do SUS ou de outras formas de atendimento. Entre estas modalidades estão as clínicas ditas populares.  Entre os motivos de tal diáspora, o principal é o preço, além da exclusão da cobertura.

De acordo com pesquisa coordenada por Mário Scheffer, da Faculdade de Medicina da USP, o número de ações judiciais na área de saúde suplementar aumentou mais de seiscentos por cento nos últimos cinco anos, tendo como causas principais a exclusão da cobertura (47,67%) e o valor da mensalidade (14,98%). O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) divulgou no mês de março o seu ranking anual de atendimentos, no qual se percebe que os planos de saúde estão no topo do levantamento há três anos.

Scheffer, alinhado com a defesa intransigente do SUS, criticou as propostas em andamento no Ministério da Saúde, relativas à flexibilização da regulação sobe o atendimento privado por planos e clínicas populares. “As pessoas serão enganadas novamente, como já ocorre com planos falsos coletivos, os planos baratos que apresentam uma rede insuficiente. Usuários somente vão perceber a armadilha quando adoecerem, no momento em que mais precisarem.” Para ele, uma das características do plano é tentar reduzir ao máximo o uso do produto, por meio da coparticipação. “Não tem mágica. Plano de menor preço é igual a pior serviço, rede menor, fila maior e coberturas mais restritas.” Scheffer não descarta o risco de que, se aprovado, o novo formato abra precedente para redução da cobertura de outros contratos e para tornar mais flexíveis as regras de toda a assistência suplementar.

Segue uma coletânea de artigos de jornais e de blogs sobre tal assunto:

1. http://m.folha.uol.com.br/colunas/julioabramczyk/2018/01/1953590-a-propaganda-na-atividade-das-clinicas-populares.shtml?utm_source=newsletter&utm_medium=email&utm_campaign=newscolunista
2. :https://observatoriosaudedf.wordpress.com/2017/08/22/os-alquimistas-estao-chegando-nao-sabemos-mas-as-clinicas-populares-sim/
3. http://experienceclub.com.br/atendimentos-populares-sobem-planos-saude-caem-experience-club-news/
4. https://www.abrasco.org.br/site/noticias/sistemas-de-saude/estadao-ouve-mario-scheffer-sobre-planos-populares/26158/
5. https://observatoriosaudedf.wordpress.com/2017/08/20/clinicas-populares-ovo-de-serpente-ou-semente-de-esperanca/
6. https://jornal.usp.br/ciencias/ciencias-da-saude/clinicas-medicas-privadas-a-precos-populares-competem-com-o-sus/
7. http://blogs.correiobraziliense.com.br/vicente/clinicas-populares-ganham-espaco-com-consulta-a-r-89/
8. https://www.abrasco.org.br/site/outras-noticias/sistemas-de-saude/estadao-ouve-mario-scheffer-sobre-planos-populares/26158 /