Conferências de Saúde (como a recente no DF): “mais do mesmo”, “nós participamos, eles decidem” ou aperfeiçoamento real da Democracia?

O Distrito Federal acaba de realizar, entre 5 e 7 de junho (2019), a sua Conferência de Saúde, a décima de uma série. Os números já não são tão expressivos quanto nas anteriores: cerca de duzentos participantes, embora fossem esperados mais de trezentos delegados, após uma dezena de etapas regionais.  Seja como for, é uma festa de democracia. Mas será que só uma ‘festa’ seria o bastante? Não seria o caso de discutir se tais eventos, previstos na legislação do SUS e celebrados em prosa e versos pela militância, estariam contribuindo concretamente não só para o desempenho do sistema, como da própria noção de participação social na saúde? Haveria outras e melhores maneiras de se fazer isso? Ou se deveria insistir na dinâmica do “mais do mesmo”?  Sem querer ser pessimista, ao contrário, tentando abrir novos caminhos para aquilo que se denomina no Brasil, equivocadamente, por sinal, de ‘controle social em saúde’, apresento neste texto algumas ideias sobre formas mais legítimas e profundas de participação social (o verdadeiro nome de tal processo), particularmente em relação às conferências de saúde. 

• SUMÁRIO: No ensejo da realização da 10ª Conferência de Saúde do DF, ocorrem-me algumas considerações críticas não exatamente sobre a mesma, mas sobre o processo política e normativo que a engendra. O processo de participação em saúde no Brasil é ainda uma construção inacabada e frágil, sendo o arejamento e a ampliação das discussões uma tarefa essencial, mesmo levando-se em conta que o País tem história acumulada neste campo, com alguns erros e muitos acertos. Assim, se há avanços, há também dilemas não resolvidos, por exemplo, a promoção de falsas expectativas nos conselheiros, relativas a um suposto poder efetivo e autônomo de decidir sobre a política de saúde. A verdade é que tanto os conselhos como as conferências de saúde, no Brasil, estão longe de se organizarem como mecanismos efetivos de formulação, apoio e sustentação estratégica de políticas de interesse coletivo. Algumas tendências preocupantes já se fazem notar na modalidade de participação vigente no Brasil, que já dá mostrar de estar em esgotamento. Por exemplo: (a) “autonomização”, levantando a expectativa social de que abrigariam um verdadeiro quarto poder; (b) “plenarização”, mediante a transformação das conferências em meros fóruns de debates pouco conclusivos entre os diversos segmentos sociais; (c) “parlamentarização”, com formação de blocos ideológicos e partidários e tomadas de decisão por votação, não por consenso; (d) “profissionalização”, dadas as fortes exigências da participação social, abrindo caminho  ocupação de espaços por grupos restritos formados geralmente por funcionários públicos e aposentados; além da “autorregulação”, que representa uma particularidade praticamente exclusiva da área da saúde. Assim ao se falar em autonomia, paridade e poder deliberativo deve ser reconhecido que existe hoje uma enorme distância entre o idealizado e o real, ou entre o ideológico e o jurídico-administrativo. Deliberar é ato atribuído dentro do panorama atual a pelo menos três instâncias da saúde: aos conselhos, às conferências de saúde e ao próprio Executivo, que na verdade é o único que o detém de fato e de direito. Já a paridade, que parece ser bastante legítima nos conselhos, ao garantir um equilíbrio de forças, no caso das conferências soa como uma bizarrice, obrigando a que a composição da fórmula participativa abrigue centenas ou até milhares de representantes de apenas três segmentos: gestores, prestadores e trabalhadores de saúde. A participação social não é uma panacéia: esta é uma lição das duas décadas de experiência com o SUS. É necessário cometer a ousadia de pensar diferente do que está consagrado e reiterado, não necessariamente para aviltar as conquistas sociais, mas para aprimorá-las. E deixemos as teorias conspiratórias à parte. Encerro com algumas propostas concretas de mudanças, que podem dar maior legitimidade ao processo de participação social na saúde, ao tempo que nego a validade da expressão “controle social”, que a militância do SUS tanto aprecia.

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LEIA O TEXTO COMPLETO A SEGUIR:

Este ano, o tema da nossa conferência foi Democracia e saúde: Saúde como direito e consolidação e financiamento do SUS, sendo etapa preparatória para a 16ª Conferência Nacional de Saúde, marcada para agosto deste ano, com o mesmo tema. Segundo a legislação em vigor – Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990 – as conferências de saúde se reunirão a cada quatro anos, com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e “deliberar” sobre a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, através de uma fórmula de “paridade” entre o segmento de usuários e os representantes dos demais setores (gestores, prestadores e trabalhadores de saúde). Aspas por minha conta, o que justificarei em seguida.

As conferências de saúde, que já contaram até mesmo com a presença de Presidentes da República, como Sarney, Lula e Dilma, entraram em regime de baixa estação desde os tempos temerianos. Agora, com o obscurantismo explícito e a rejeição a tudo que pareça “politicamente correto” ou “ideologia de esquerda”, dentro do esquema de raciocínio medieval vigente no governo federal e no de alguns estados, os riscos de desabamento da ideia são marcantes.

As conferências de saúde são, como se viu, “deliberativas e paritárias”. O problema é que até hoje ninguém definiu de fato qual é o alcance de tal “deliberação” ou questionou, salvo honrosas exceções, o real fundamento da tal “paridade”. Com efeito, em relação a esta última, parece ser um contrassenso notável o fato de que se juntarmos trezentas pessoas de uma determinada comunidade para decidir alguma coisa, teremos que forçar a barra para encontrar outro tanto de gestores, burocratas e prestadores de serviço para pareá-los, nos termos da lei. É bem verdade que, com o sindicalismo exacerbado que temos no Brasil isso, todavia, não é difícil, fica até gente sobrando. E, diga-se de passagem, em muitas circunstâncias, a turma dos sindicatos ocuparia prazerosamente não só estas vagas como parte daquelas destinadas à comunidade de usuários. Quanto aos representantes do Estado, o mais provável, hoje, é que tirem o corpo fora. Mas não é esta a principal crítica que tenho a fazer sobre o espírito das conferências de saúde.

As conferências de saúde fazem, sem dúvida, parte de um processo histórico de ausculta à sociedade na área da saúde. É um campo em que, sem dúvida, o SUS tem muitas lições a oferecer, mas é preciso lembrar que não são poucos os questionamentos de sua eficácia na geração de mudanças reais na política de saúde. Por exemplo, há tendências preocupantes hoje no cenário da participação social no Brasil, do qual decorrem alguns dilemas, por exemplo, sobre as expectativas sociais de que em tais instrumentos residiria, de fato e de direito, um quarto poder, dado o aceno ao tal “poder deliberativo” conferido pela Lei 8142; de que tais eventos se comprazem em ser fóruns de debates ideológicos, com a formação de blocos partidários e decisões por voto, não pelo consenso, além da extração corporativa das pessoas envolvidas, longe do voluntariado, dos interessados legítimos em certas questões e da defesa dos interesses coletivos.

As conferências nacionais de saúde, como a que está agendada para agosto próximo, especificamente, têm sido dramaticamente marcadas pela forte polarização entre os participantes. São produzidos debates de grande tensão, que se arrastavam pelas madrugadas, com resultados de legitimidade duvidosa, pois no final votavam e aprovavam propostas os mais resistentes ao sono ou os militantes mais ardorosos, não necessariamente os portadores de interesses legítimos. O resultado tem sido a reiteração e a redundância das decisões, com emissão de propostas miraculosas ou exorbitantes, na verdade, muitas já contempladas nas leis e normas em vigor.

Assim, o foco das conferências deveria se concentrar no exercício de visão estratégica, não no cotidiano da gestão, para formular guias para a ação de longo prazo. Os trabalhos em grupos pequenos deveriam ser o motor desses eventos, mas ficam em segundo plano, perdendo, de longe, para as agitadas plenárias, com suas votações pela madrugada e para as indefectíveis reuniões informais, “de corredor”, onde a verdadeira pauta é realmente formada e “recomendada” à militância. Isso certamente faz parte da democracia, mas, afinal, é preciso questionar se conferências de saúde devem ser mais do que meras festas cívicas, comícios ou processos partidarizados e parlamentares-símiles.

As conferências de saúde deveriam se dedicar, também, à avaliação das políticas em curso, longe do “furor deliberativo” que lhes é peculiar. Não seria nada mal colocar a tecnologia de informações disponível, algo que é bastante expressivo na saúde, a serviço das conferências, estabelecendo, por exemplo, pontos de votação eletrônica, mediante identificação digital, para determinados temas.  Torna-se, enfim, preciso deixar de lado os preconceitos e buscar novos conhecimentos da teoria das comunicações, da teoria da gestão pública e das tecnologias da informação para dinamizar, modernizar e tornar mais efetivo tal processo.

E não custa também lembrar, embora de passagem: em uma conferência de saúde (e também nos conselhos), onde estariam contemplados os portadores de interesses mais pontuais? Por exemplo, de pais de crianças com deficiência, os portadores de doenças raras, aqueles que não estão filiados (ou não têm acesso) aos organismos formais de representação que existem e dominam no país, constituindo o único degrau possível para se chegar á participação consagrada na lei 8142/90.

É preciso, de fato, se precaver de certas ilusões participativas e meramente ritualísticas. Uma dessas questões é dada pelas conhecidas palavras de ordem, repetidas á exaustão pelos militantes aguerridos, mas muitas das vezes redundantes. O problema é que, ao se propor coisas amplas e genéricas, dá-se o risco de perda do foco e da clareza sobre o que se quer e o que se faz necessário. Qualquer espectador mais crítico, principalmente se não fizer parte da militância, mas sim da cidadania como um todo, gostaria de ver em evento de tal magnitude propostas coerentes e factíveis. Com efeito, não caberia – como é fatalmente comum – que em uma Conferência de Saúde, apenas se defenda o que já está consagrado na Constituição e nas Leis do SUS, aspectos reiterados com insistência, se não com exaustividade.

Há um tema que parece ser particularmente querido dos participantes das Conferências e também das pautas cotidianas dos conselhos de saúde pelo Brasil a fora. Trata-se da pujante presença de questões ligadas ao mundo do trabalho. São tópicos diversificados, como saúde do trabalhador, redução de carga horária, melhores oportunidades de progressão, planos de carreira, fim da precarização do trabalho, além de aumento de salários. Isso, por um lado, é um avanço, pois não seria possível conceber a saúde funcionando perfeitamente com seus trabalhadores abandonados e vilipendiados. Mas há também o reverso da medalha, qual seja que isso traduza apenas a ação preponderante de um tipo específico de militância, a dos sindicalistas da saúde, nas atividades das conferências e outros fóruns de participação social. Não custa nada indagar sobre o possível (des)balanceamento entre o que é aspiração de segmentos mais organizados e militantes e o desejo e a necessidade, muitas vezes ocultos, do restante da sociedade.

Aqui não custaria lembrar: os usuários querem ver é o SUS funcionando, não importa como isso é feito. Para o cidadão comum, a estabilidade no emprego – item tão caro à militância laboral – talvez valha menos que o compromisso de se demitir e substituir quem não faça a coisa certa nos serviços de saúde.

As cartas elaboradas pelos militantes ao final de tais eventos geralmente se encerram de modo incisivo, ao exigir simplesmente a implantação de todas as deliberações da atual e recém encerrada conferência. Já lemos isso nos muros parisienses, em 1968: “sejamos realistas, exijamos o impossível!” Como palavra de ordem, é perfeita, mas como possibilidade concreta de ação, os quinhentos são outros…

Enfim, não seria sobre um “SUS possível”, diferente do “SUS real”, que os militantes presentes nas conferências de saúde deveriam concentrar suas energias? A construção está aí mal para de pé, indicando que muito ainda é preciso renovar e reforçar suas estruturas. Mas é preciso escapar da redundância e da vacuidade.

E para encerrar… Se há uma coisa que nós, da saúde, não podemos nos queixar, atualmente, é a da falta de militância em nossas fileiras. Isso em si é um fato auspicioso, que nos remete, por exemplo, a exemplos históricos espetaculares, como a recente Primavera Árabe ou a remota Comuna de Paris, sem falar dos recentes movimentos de rua no Brasil, das lutas históricas pelo petróleo e pelas Diretas-já, entre outras.

Mas nem tudo é assim tão brilhante neste terreno. O outro lado da moeda pode resultar de uma lógica de militância que divide o mundo em pedaços e, a partir daí, confunde o mundo, em sua totalidade, com cada pedacinho que se cria a partir dele… Tal lógica, também, não costuma admitir meios-termos, funcionando muito na base do preto no branco e do oito ou oitenta. Não se costuma ver, ainda, o outro lado que existe em quase tudo que seja obra humana, apesar de exemplos históricos que saltam à vista. Aliás, história, para os militantes típicos, é algo que deve ser considerado apenas se mostrar argumentos favoráveis àquilo pelo que se milita; caso contrário, passa por mero produto de manipulação de militantes contrários ou, de forma mais genérica, deles, “dos homens” – espécie de entidade mítica demonizada no mundo militante.

Os militantes da saúde, por exemplo, acreditam que a Reforma Sanitária brasileira foi pura obra de uma militância derivada dos movimentos sociais e dos trabalhadores. Pensando assim ignoram, em primeiro lugar, o peso interno destes agentes e também seu significado. O que a sociedade brasileira sempre quis, de forma, aliás, muito justa e natural, foi que se melhorasse suas condições de acesso à saúde e seu próprio status sanitário. Se isso se daria por via da simples unificação do entulho anteriormente existente já é outra conversa. Fica de fora da equação militante, também, o fato de que já havia no seio da máquina pública, seja do INAMPS, seja do Ministério da Saúde, grupamentos técnicos que maquinavam uma reforma começando por dentro das instituições, o que resultou, afinal, nas primeiras medidas que deram origem ao SUS, através das Ações Integradas de Saúde entre INAMPS e MS, ainda no início dos anos 1980. As contribuições do movimento municipalista de saúde, encabeçado por gestores de saúde (outra figura demonizada), então, nem pensar.

As Conferências de Saúde constituem, de modo geral, a demonstração da pujança da lógica militante. Se olharmos seus documentos finais podemos ver que as preocupações com a saúde dos brasileiros não deixam de marcar presença, indicando, porém, um a um, seus desejáveis beneficiários: mulheres, crianças, idosos, população negra, população indígena, comunidades quilombolas, populações do campo e da floresta, ribeirinha, LGBT, pessoas em situação de rua, pessoas com deficiências, patologias e necessidades especiais etc etc. Surge daí, porém, um enorme equívoco: a suposição de que se somarmos todas as categorias de indivíduos, como na lista acima, teremos como resultado nada mais, nada menos, que a totalidade da sociedade brasileira. O problema é, mais uma vez, a perda de foco. Quem tem muitos objetivos dispersos pode não chegar a nenhum deles, da mesma forma que, para quem não sabe aonde vai qualquer caminho serve, como já dizia um personagem de Alice no País das Maravilhas.

Afinal, tanta especificação não poderia, com vantagens, ser generalizada mediante uma expressão como: os excluídos, os sem saúde? Generalização nem sempre significa dispersão. Até porque existem pessoas – e muitas! – que não pertencem a nenhum dos segmentos referidos e que também querem ter melhor acesso à saúde e a outros benefícios sociais. E afinal, saúde não seria direito de todos?

Realmente, é dura a vida do militante, por ter que enfrentar, quase sempre, enormes dificuldades para converter a simpatia do público em recursos e mobilização. O resultado é que os ativistas buscam superar tais dificuldades mediante a concessão da maior materialidade possível ao que reivindicam. Para eles aprovar uma leizinha é sinônimo concreto de vitória. E eu arremato: se não for nem mesmo uma leizinha, que seja pelo menos um punhado de afirmativas, disputadas a cada vírgula, em um longo relatório de reivindicações de conferências de saúde, no qual outras dezenas ou centenas de pessoas igualmente militantes, de causas diversas, também colocaram suas necessidades e requisições – tudo isso na solidão das madrugadas…

Não nos custaria nada exercitar o bom senso e praticá-lo para além das fronteiras do mero pensamento desejoso. Mas será que é (só) isso mesmo? Não haverá melhores estratégias de fazer a saúde avançar no SUS realmente existente e possível, porém não naquele desejo romântico e desinformado dos militantes das diversas causas? Eu creio firmemente que a resposta é afirmativa. Mas para viabilizá-la seria preciso uma consciência da necessidade coletiva, não de grupos, por mais vulneráveis ou articulados que sejam. Fundamentalmente, temos que inserir a lógica militante numa lógica mais ampla, a do interesse coletivo. É um longo caminho…

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Mas para não dizerem que não apontei caminhos, aqui vai uma pequena lista deles.

1. Foco na participação local, não só nas conferências como também no funcionamento dos conselhos.
2. Maior ênfase, no processo participativo, em eventos coletivos que não dependam de representação formal, criando assembleias mais ou menos permanentes no nível de cada serviço ou micro região de saúde, devidamente assessoradas pelas equipes locais.
3. Inclusão de pessoas que tenham, mais do que um mandato institucional, interesse nos assuntos que vierem a fazer parte da pauta das referidas assembleias, bem como dos conselhos, seja por razões familiares, ideológicas, humanísticas, geográficas ou outras.
4. Extinção da obrigatoriedade de paridade nas conferências de saúde, sem impedimento de que possa ser mantida nos conselhos.
5. Incremento e valorização dos instrumentos da tecnologia das informações, como por exemplo, consultas e enquetes por telefone celular, pontos de votação eletrônicos, grupos on-line, entre outros, dentro dos processos participativos.
6. Promoção de processos de discussão para busca de consenso, mesmo que mais morosos, ao invés de simples votações, principalmente aquelas realizadas na calada da noite, apenas entre parcos militantes renitentes.
7. Maior esclarecimento de que o famigerado “poder deliberativo” das conferências (e dos processos participativos de maneira geral) está limitado por obrigações legais que podem impedir, até mesmo sob risco de prisão, que os gestores ajam apenas de acordo com tais deliberações de conferências e conselhos.
8. Estímulo aos gestores para que realmente não só convoquem como também participem das conferências e conselhos, considerando que o atual ambiente de polarização está afastando os mesmos, a fim de garantir legitimidade e potencial de acatamento das decisões plenárias.
9. Substituir o caráter eventual das discussões por um fórum permanente de debates no nível dos serviços, com temáticas pertinentes à realidade local e não de amplitude que escapa à governabilidade local, como é o caso de “Democracia”, “financiamento”, “relações federativas” e outras.
10. Substituir o caráter episódico, controlador e “quase-comicial” das conferências pelo de participação contínua, ativa, solidária de cidadãos interessados e (bem) informados. Enfim, buscar substituir o atual caráter de disputa corporativa e competitiva vigentes por um novo paradigma de busca de consenso e compartilhamento de responsabilidades, visando o bem estar comum.

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Voltarei ao tema dentro em breve, para comentar o relatório final da Décima Conferência de Saúde do DF (quando este vier à luz).

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Este assunto tem me preocupado há tempos. Não é de hoje que tenho escrito sobre o mesmo, correndo até o risco de ter me tornado repetitivo. Entretanto, a causa é nobre… Aqui vão algumas referências de textos de minha autoria.

• https://observatoriosaudedf.wordpress.com/2018/03/02/conferencias-de-saude-o-mais-do-mesmo-e-o-novo/
• https://observatoriosaudedf.wordpress.com/2018/03/14/participacao-e-panaceia/
• https://observatoriosaudedf.wordpress.com/2017/08/17/participacao-no-nivel-local-algumas-ideias/
• GOULART, Flavio A de Andrade. Dilemas da Participação Social em Saúde no Brasil. Saúde em Debate, v. 34, p. 18-32, 2010