[O post de hoje tem a participação de nossa parceira Henriqueta Camarotti!]
Deu na imprensa que um estudo da USP projeta que, até 2025, o Brasil terá 3 médicos para cada grupo de 1.000 habitantes, ultrapassando países como EUA, Japão e China. Tal estimativa já leva em conta a abertura novos cursos de medicina no país, além de ajustes populacionais do censo do IBGE. Atualmente, existem no país 2,91 médicos por 1.000 habitantes totalizando quase 600 mil profissionais. Mas isso é apenas uma informação numérica. Há diversas considerações a fazer para responder à pergunta acima. Quanto ao DF, o nosso quociente de médicos por habitante é simplesmente o maior do Brasil entre os estados, chegando a 5,5. Se a comparação for com as capitais há algumas com números maiores, como é o caso de Vitória com quase 15 médicos por mil habitantes, mas isso pode ser o resultado de parte desses profissionais morarem na capital, mas trabalharem em cidades vizinhas, o que parece ser comum. Seria este número é bom ou ruim, necessário ou desnecessário, adequado ou não à política de saúde definida nas Leis e normas relativas ao SUS? Para avançar há mais perguntas a serem respondidas: quantos e quais médicos estão disponíveis no Brasil para atuar no sistema de saúde? E quantos serão nos próximos anos? O que mudou na formação e no trabalho médico no país? A maior oferta de profissionais na última década responde às demandas do SUS? Idem para as regiões desassistidas e as necessidades de saúde da população? O modelo assistencial praticado tem a ver com a demanda por mais e mais médicos?
O censo Demografia Médica, realizado pela Faculdade de Medicina da USP, com apoio do Conselho Federal de Medicina e outras entidades médicas, mostra bem um panorama da distribuição, oferta e modos de atuação dos médicos no Brasil, conforme a síntese abaixo.
- O número de médicos mais do que dobrou no Brasil em pouco mais de 20 anos e mesmo com uma eventual e hipotética suspensão da abertura de novos cursos de medicina, prevê-se um milhão de médicos em 2035.
- A densidade de médicos por 1.000 habitantes aumentou no país (2,60 em 2023) mas prevalecem a concentração geográfica e a força de atração dos grandes centros, nas capitais até 6,13/1000 habitantes, no interior 1,84.
- Nas cidades com menos de 50.000 habitantes, onde vive mais de 30% da população, estão presentes apenas 8% dos médicos, o que significa que a chamada “interiorização” de médicos está longe de ser realidade.
- Forte disparidade na distribuição de médicos entre a rede do SUS e o setor privado e suplementar, com vantagem para este último, onde se atende menos de 30% da população.
- Na oferta de consultas médicas verifica-se também desequilíbrio entre regiões geográficas e entre os setores público e privado. Quem dispõe de plano de saúde utiliza mais (3,3 consultas por pessoa/ano) do que aqueles que só têm acesso ao SUS (2,3 consultas per capita/ano).
- A média de consultas realizadas por médico no Brasil anualmente (1.261) é bem menor do que em países da OCDE (2.122).
- O motor da expansão da oferta de médicos no Brasil foi a abertura de cursos de medicina privados, em favor de grupos empresariais da educação, provocando disputas de mercado, judicialização e conflitos regulatórios, além de uma infinidade de matrículas dependendo de decisão judicial, movimentos estes que não foram acompanhados pelo aperfeiçoamento de processos avaliativos da qualidade do ensino médico.
- A Residência Médica (RM) envolve aproximadamente apenas 8% dos médicos do país. com estagnação da capacidade das instituições e programas de RM em admitir mais médicos residentes, também com fortes disparidades regionais. Apenas 12% dos residentes têm perspectiva de trabalhar majoritariamente no SUS depois de formados.
Em síntese, o Brasil precisa de médicos para cuidar de toda a população, o que dependerá, em grande medida, da sustentabilidade e ampliação do SUS constitucional. O subfinanciamento público, o aumento dos gastos privados e a segmentação do sistema de saúde, serão fatores determinantes na atuação de grande parcela dos médicos.
Sobre o DF: as possíveis “vantagens” da situação local consideradas apenas dentro de um contexto quantitativo, não traduzem, nem de longe, o teor de qualidade do atendimento prestado; a adequação da formação dos profissionais; sua distribuição onde mais se fazem necessários; a garantia de um quadro de competências e especialidades profissionais adequadas às realidades epidemiológica e institucional de nossa cidade.
Fator essencial, ainda, na resposta às perguntas acima é a análise do modelo de atenção praticado em cada situação. O SUS, apesar de suas disposições em contrário, ainda é muito marcado por fortes distorções, entre as quais se incluem: a forte dependência do exercício médico, em detrimento de outros profissionais, como enfermeiros; a valorização e a dependência de tecnologias duras; a valorização do hospital como teatro privilegiado da ação; a formação médica elitista e focada em práticas e valores ultrapassados; a baixa utilização de tecnologias de informação e comunicação; a inefetividade de mecanismos de referência e contrarreferência; a utilização ainda pontual de metodologias de gestão de clínica e de caso, além de outros aspectos. Isso evidentemente tem impacto marcante na demanda da sociedade por cada vez mais médicosno país, acrescido ao fato de que o grande sonho das classes média (e alta) brasileiras é ter um filho doutor, pagando por isso um preço elevadíssimo, dada a preponderância do ensino privado na formação médica, atualmente.
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Fala Henriqueta:
Este tema me fez voltar aos idos de 1996, quando através de uma bolsa do British Council, acompanhei durante seis meses os serviços de saúde mental do NHS (National Health Services) da cidade de Birmingham, na Inglaterra. O modelo de assistência à saúde nesse país foi implantado após a Segunda Guerra, dentro de um escopo político social-democrata (Labor Party, partido no poder), tendo como pilares centrais as equipes multiprofissionais, o foco nas famílias, a regionalização do atendimento, entre outros aspectos, sob gestão direta estatal.
Com raras exceções, tal rede tinha uma cobertura de quase 100% da população, alcançando desde os mais pobres até os mais ricos. Até a Família Real, dizem, usufrui do NHS e isso é considerado uma coisa normal por lá.
Minha missão ali era conhecer os serviços de saúde mental, desde as equipes da família, com suas enfermeiras comunitárias de saúde mental, até os serviços de emergências e internação. Assim eu tive oportunidade de passar de dois a sete dias em cada local, trocando ideias com as equipes multiprofissionais e entendendo seu funcionamento, me possibilitando, ainda, estabelecer correlações com a assistência à saúde mental aqui no Distrito Federal.
Na grande maioria desses serviços a coordenação ou direção estava a cargo de um profissional não-médico, seja enfermeiro, assistente social, psicólogo, administrador ou outros profissionais da equipe multidisciplinar em saúde, sendo realmente muito poucos chefiados por psiquiatras.Isso capturou minha atenção, de forma especial, me possibilitando refletir sobre as nossas práticas não só no DF em todo Brasil, ou seja, com os serviços de saúde mental em sua grande maioria, chefiados por médicos psiquiatras. Entre outros aspectos, percebi que ali o afastamento dos médicos das posições de direção na verdade era benéfico, pois aumentava o contingente dos mesmos para a assistência propriamente dita, de forma oposta ao que acontecia Em Brasília e no Brasil como um todo.
Ainda como foco da filosofia preconizada pela reforma psiquiátrica britânica, me chamou atenção o quantitativo de psiquiatras em toda rede. Segundo o meu tutor, professor da Universidade de Birmingham, a rede NHS integrava essa cidade e as cidades próximas, formando a “grande Birmingham”, com cerca de 1,9 milhão de habitantes. Nesta rede, os psiquiatras sempre assumiam tarefas diretamente ligadas a sua área clínica específica, como membros das equipes multidisciplinares e também como agentes de educação continuada nos serviços de saúde.
Com essas informações disponíveis, procurei correlacionar o quantitativo de psiquiatras da rede pública do DF, que também tinha na época uma população em torno de um milhão e novecentos mil habitantes, com o número desses profissionais na “grande Birmigham”, constatando que aqui no DF havia bem mais psiquiatras do que lá, mesmo com população semelhante. Em nossa realidade mesmo com um quantitativo bem maior, os serviços de saúde mental não ofereciam uma assistência melhor aos pacientes e nem mesmo uma melhor cobertura.
Pude então entender que o que diferenciava as duas realidades, o que conseguia de fato oferecer assistência bem mais próxima da preconizada pela reforma de lá, não era o número de profissionais e sim a lógica ou o modelo de assistência, que na proposta da NHS tinha alguns aspectos importantes:
- Assistência de saúde mental centrada nas equipes generalistas, com preparo para acompanhar os pacientes desde a porta de entrada e como seguimento de manutenção do tratamento.
- Enfermeiras comunitárias de saúde mental acompanhando pacientes como elemento de referência das equipes de assistência primária às quais eles pertenciam, realizando visitas quinzenais ou mensais, de acordo com as necessidades de acompanhamento social e da medicação de ação prolongada.
- Coordenação assumida por qualquer membro das equipes multiprofissionais, mediante preparo técnico e inclinação para liderança.
- Plantão nos serviços de internação e de emergência psiquiátrica não exercido diretamente por psiquiatras, sendo estes acionados pelos enfermeiros sempre que houvesse uma situação que extrapolasse as necessidades, de acordo com protocolos definidos na avaliação diária.
- Cobertura de dois ou três serviços, por exemplo, hospital-dia, enfermaria, ambulatórios, por psiquiatras, de forma compartilhada, como autonomia sobre o paciente exercida de forma coletiva.
- Psiquiatras orientando os médicos de família nos casos já diagnosticados e tratados, mantendo o acompanhamento na referência de cada equipe primária de assistência.
Voltei cheia de ideias, naturalmente. Depois disso promovi muitos encontros e palestras para os profissionais de saúde mental do DF, correlacionando com o vivi naquele país. Essa experiência me proporcionou uma clareza bem maior que o mais importante é a implantação de uma lógica multiprofissional, tendo como base a organização do sistema de saúde a partir da Atenção Primária em Saúde.
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Finalizando então, voltemos à pergunta do título: esta pujança médica numérica é boa ou é ruim para nós?
A primeira coisa a dizer que números são frios e esclarecem muito pouco. Não importa a quantidade, mas sim a qualidade do recurso profissional disponível. Algumas conclusões, relativas à nossa realidade local, mas também nacional: (1) temos médicos demais nas especialidades e somos carentes dos mesmos na atenção generalista, na porta de entrada, a qual, aliás, deveria ser considerada a instância mais nobre do sistema de saúde; (2) isso é um paradoxo, mas tem mais: o DF, por exemplo, que tem um altíssimo número de médicos por habitante e ao mesmo tempo possui setores inteiros de suas cidades periféricas totalmente carentes destes; (3) não basta ter “muitos médicos”, é preciso saber se eles estão realmente disponíveis para a assistência à população, como direito (como preconiza o SUS), ou atuando apenas na rede privada, no que a situação do DF deixa muito a desejar; (4) é preciso que os profissionais disponíveis estejam engajados em equipes de trabalho, com relações de apoio e cooperação mútuas, não simplesmente hierarquizadas.
E por último, mas não menos importante, qual é o foco da formação estes médicos receberam (e continuam recebendo)? Aquela centrada na alta tecnologia, na prática de especialidades e subespecialidades, na prioridade hospitalar, na hegemonia médica, no desconhecimento do que significam realmente os determinantes sociais em saúde? Se as respostas forem positivas, desculpem: estes profissionais devem estar sendo formados para outro planeta, não para esta terra cheia de pobreza e moléstias comuns, embora matadoras.
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