O SUS é fruto de elaborações dos Constituintes de 1988, corroborado por uma história mundial progressista em termos de saúde pública. Considerar a saúde como um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas de gestão estatal adequadas, como está escrito na Constituição Federal representa, simplesmente, um marco civilizatório. Mas quase 40 anos depois, é visível que e o quadro da saúde no país continua cheio de problemas, justificando indagarmos se haveria algo melhor que o SUS que o Brasil deixou de desenvolver? Ou, quem sabe, não teria perdido tempo em fazer cumprir algo de fato inviável? O SUS, afinal, seria mais uma solução ou um problema?
Defendo que o SUS, sem dúvida, é uma excelente solução. Os motivos de (ainda) não ter dado certo é que precisam ser esclarecidos. Observemos, por exemplo, a marcante melhoria dos indicadores de saúde que a criação do SUS possibilitou, com a expansão significativa da rede de serviços sob gestão pública de saúde em todo o território nacional.
E tem mais, muito mais…
Em um magnífico poema (Deus quer, o homem sonha, a obra nasce…) Fernando Pessoa clama aos céus, diante dos reiterados fracassos de seu país após uma era gloriosa: Senhor, falta cumprir-se Portugal! O nosso sistema de saúde ainda não conheceu a glória, pelo menos diante do senso comum, mas em relação a ele cabe a pergunta equivalente: será que também não pôde cumprir-se como deveria? E, principalmente, por que isso ainda não aconteceu?
Melhores disposições os Constituintes de 1988 (em um tempo em que o Congresso Nacional era formado por gente mais comprometida e equilibrada) não poderiam ter, ao considerar a saúde como um direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas adequadas, sintonizadas com a redução do risco de doenças, bem como ao acesso igualitário de todos a uma multiplicidade de ações e serviços, como está escrito nos artigos 196 a 200 da Constituição Federal atual. Mas já se passaram quase 40 anos desde a promulgação da mesma e o quadro da saúde no país é, no mínimo, preocupante, justificando uma indagação que não quer silenciar: haveria algo melhor que o SUS que o Brasil não tentou desenvolver? Ou, quem sabe, não teria perdido tempo em fazer cumprir algo de fato inviável?
Enfim, não é de todo desarrazoado questionar, seja aos céus ou entre nós brasileiros mesmo: o SUS, afinal, seria mais uma solução ou um problema?
Eu fico com a resposta menos óbvia (para a maioria dos detratores pelo menos): o SUS, sem dúvida, é uma excelente solução. Os motivos de (ainda) não ter dado certo é que precisam ser esclarecidos.
Mas enfim, por que (e em quê) o SUS de fato estaria ou não estaria dando certo? Observe-se, por exemplo, a marcante melhoria dos indicadores de saúde que a criação do SUS possibilitou no Brasil, com a expansão significativa da rede de serviços sob gestão pública de saúde em todo o território nacional. Há que preferisse que eles fossem privados, mas imagine-se o controle da dengue ou a fiscalização da produção de remédios dentro de tal situação.
E tem mais: a real unificação (e sintonia) no comando da saúde brasileira, mesmo com alguns tropeços, mas de toda forma infinitamente mais racional do que foi no passado, quando a maioria dos municípios brasileiros não dispunham serviços públicos de saúde, ou eventualmente disputando espaço entre si, deixando para as pessoas comuns apenas o acesso precário às filantropias ou ao setor privado, com desembolsos muito além de suas possibilidades. Aliás, mesmo os serviços municipais eram rarefeitos, porque não subsistiriam sem o financiamento, a qualificação e o incremento na distribuição de serviços e profissionais que o SUS trouxe ao país. A marcante incorporação dos municípios à gestão e à prestação direta da atenção à saúde é outro dos benefícios possibilitados pelo SUS, que hoje está presente em exatamente 5.569 (cinco mil quinhentos e sessenta e nove) municípios, que é o número total deles no país. O velho dilema da interiorização da saúde, em termos de serviços, ações e profissionais com o SUS, praticamente, se transformou em pauta quase-extinta, mesmo que restem coisas a fazer, por exemplo, conferir os princípios básicos e a qualidade mínima a tudo isso.
Isso tudo sem falar na expansão das ações para além da assistência individual, como o controle da dengue, da malária, do sarampo e outras doenças transmissíveis, além do sucesso no controle da mortalidade infantil e materna, das doenças crônicas e degenerativas, das perdas dentárias. Isso tudo até o SUS ser assolado pela praga negacionista, belicista e anticientífica reinante no período da pandemia, já em vias de ser superada, todavia, sem deixar de ter trazido enormes prejuízos ao país.
Em meio a tudo isso a patente expansão da noção de Direito à Saúde, na qual se embebe hoje em dia a percepção de grande parte da população, a respeito do sistema de saúde que lhe é oferecido pelo Poder Público. Sem esquecer que no Brasil toda a população utiliza o SUS, inclusive os mais ricos, não raramente mais estes do que os demais, menos aquinhoados, pelo menos nas situações de alta complexidade e custo.
Além disso, para espanto de muita gente, quando se fazem comparações mundiais ainda assim o SUS desponta como digno de menção, tendo se notabilizado internacionalmente por diversas de suas ações como, por exemplo, os programas de imunização, de controle da AIDS, de medicamentos genéricos e de transplantes, além de outros, ainda que não tenham escapado por completo da sanha destrutiva vigente na quadra de 2018 a 2022.
O que o SUS tem, enfim, de tão especial? Em que ele se distinguiria, nas suas raízes, de outros sistemas mundiais de saúde? Ele de fato não escapa de certas linhas de força definidoras de tais sistemas no mundo, geralmente construídos dentro de um campo de tensões entre o que é direito versus o que é negócio e entre o que é ação do Estado versus barganha no Mercado. Neste sentido, não é que existiriam sistemas de saúde verdadeiramente “puros”, pois sua formação se liga a um complexo de fatores, ao mesmo tempo sociais, culturais, econômicos e histórico-culturais. O SUS, assim como outros sistemas fundados sobre a noção de Bem-estar Social, como nos casos históricos da Inglaterra e de países europeus, além de socialistas, resulta de um arranjo político onde o campo de forças se dá na direção da ação estatal e da noção de direito. Ele tem, sem dúvida, uma origem nobre, portanto. Difícil categorizar em termos precisos se isso seria o modo mais efetivo de produzir saúde, mas os dados da realidade mostram que tais sistemas de saúde geralmente oferecem melhores resultados aos usuários, inclusive com relação a seu controle. Mas, entende-se que tudo isso aconteça dentro de um panorama até certo ponto movediço, o que impede, muitas vezes, uma perfeita avaliação do valor das ações e resultados que derivam dos sistemas e políticas colocados em cena.
Entre tais situações “movediças” é preciso que nos detenhamos sobre o panorama de transições no qual os sistemas de saúde sempre estarão imersos. A transição demográfica, que diz respeito à mudança de perfil na pirâmide populacional, diretamente relacionada ao envelhecimento da população e às diferenças de necessidades em saúde daí decorrentes; a transição epidemiológica, representada pela mudança de perfil das causas de adoecimento e morte, com a redução gradual das causas agudas e infecto-contagiosas, que dão lugar às situações de cronicidade, doenças degenerativas e violências. Além delas pode-se falar também em uma outra transição, dentro da qual e como derivação de mudanças de cunho social, político e cultural, o perfil de reivindicações e percepções da população também se altera, gerando um panorama novo de demandas, em direção à noção de direito que a saúde passa a ser imbuída. Tudo isso andando em conjunto.
Em tal aspecto, cabe lembrar que o SUS foi criado e deriva de contexto histórico sobremaneira diferente daquele hoje vigente, particularmente, o foco numa população mais jovem, na qual predominavam e as situações de doença aguda e infecciosa, mudando atualmente, todavia, para um perfil etário mais avançado, no qual o predomínio é de situações crônicas e degenerativas. Ao par de tudo isso, mudanças também significativas na noção de direito e na percepção de saúde e doença entre as pessoas. O SUS, ele próprio, é fruto de uma transição política, da instauração de uma Era dos Direitos, como a intitulou Norberto Bobbio. Tal momento histórico ocorreu ao longo do século 19 e início do século 20, quando, na acepção de Marshall, os chamados direitos civis (ter nome e direito de ir e vir) que se formaram no século XVIII, foram ampliados até os direitos políticos (votar e ser votado) no século XIX e depois também pelos direitos sociais (acesso à saúde, à educação e outras políticas públicas de bem estar) no século XX.
Dentro de tal panorama é que vieram modelos de reforma em saúde e política sociais desenvolvidos no século 19 e na transição para o século 20, com os notórios casos do modelo inglês (também conhecido como beveridgeano) e alemão (bismarckiano), com repercussões imediatas em outros países, inclusive no Brasil, onde este último modelo influenciou o surgimento da Previdência Social e seu componente de saúde, o qual, embora um tanto tardiamente e por caminhos tortuosos, vai constituir uma das origens do SUS.
O SUS tem história, portanto, e nela está presente um atributo fundamental, que é a de ser público – ou de possuir relevância pública, como está na Constituição de 1988. Aliás, em tal campo da égide pública e estatal a história da humanidade mostra toda uma série de façanhas sanitárias surgidas ainda na idade média e prosseguindo pelo renascimento, revolução industrial e era moderna, na qual o capitalismo mercantil-industrial e também os regimes socialistas depositaram suas contribuições de aperfeiçoamento. Mais tarde, entretanto, a partir dos anos 70 do século 20, tais sucessos começaram a ser contestados pelas tendências neoliberais crescentes em todo o Planeta.
No Brasil o SUS não surge do nada, sendo fruto de um amplo movimento político, conduzido por intelectuais, sindicalistas e agentes políticos diversos, cujas influências se fazem exercer sobre a Assembleia Constituinte de 1996-98, que dispõe sobre as bases filosóficas do novo sistema nos artigos 196 a 200 na Constituição Federal. Do ponto de vista empírico, destaque para as influências derivadas de modelos já em execução no âmbito de instituições nacionais e da sociedade política, traduzidas pelas experiências da antiga Fundação (federal) SESP e das diversas municipalidades que já assumiam responsabilidades marcantes em saúde mesmo antes das leis e da Constituição assim o determinarem.
A esta altura da conversa não custa lembrar: nem tudo que parece SUS é, de fato, SUS. Podemos chamar isso de “dilema da feijoada”, derivado da velha anedota relativa tal iguaria, que apesar de conter em si pés, orelhas, costela e outras partes suínas, não é, ela mesma e por si só, um verdadeiro porco. Com efeito, no SUS real que existe por aí nem tudo é garantia de direito, formação de rede, gestão unificada, participação da sociedade, descentralização real do poder decisório. Por enquanto, pelo menos… De fato, não se pode exigir que um ente como tal política pública, com pouco mais de 30 anos de existência, ainda mais em um país desigual e sujeito a uma prática política rançosa e clientelista, como o Brasil, já possa se mostrar com toda a pujança generosa com que foi concebido. Afinal, não são poucos seus inimigos.
Quem são, de fato, os verdadeiros inimigos do SUS, aqueles que têm impedido de fato seu crescimento e seu amadurecimento como política pública? Descrevê-los por completo seria uma tarefa a ultrapassar, em muito, as modestas dimensões e as pretensões desse trabalho. Aqui vai uma breve síntese apenas.
Em primeiro lugar há inimigos externos e internos. É costume dar ênfase aos primeiros, entre os quais, por exemplo, o interesse privado em saúde. Mas dentro das paredes do sistema residem também antagonistas poderosos, por exemplo, aqueles trabalhadores, de todos os níveis de formação e cultura, que não se orgulham e até se consideram humilhados em ter que trabalhar em atividade estatal ou pública. É só fazer um teste: indague-se de um servidor, de qualquer nível ou posição hierárquica, seja em âmbito municipal, estadual ou federal do sistema, onde ele prefere levar um ente próximo e querido para tratar de saúde. A maioria talvez responda que é em algum serviço privado. A conclusão seria a de que essas pessoas não confiam no que fazem e até rejeitam isso quando o alvo dos cuidados vem a ser a própria família, coisa que não seria compatível com um sistema de saúde que faça jus a tal nome, por certo.
Acrescente-se a isso uma série de “ismos”, ou seja, patologias sociais tanto internas como externas, que recortam a realidade e passam a enquadrá-la mediante interesses particularizados: grevismo, absenteísmo, corporativismo(s), clientelismo, populismo. Notórios, ainda, são fatores de índole cultural, derivados diretamente de tais distorções, que acabam por interferir negativamente com o exercício pleno da consciência e do respeito aos direitos sociais.
Isso tudo geraria, sem dúvida, situações de verdadeiro descaso com qualquer coisa-pública, refletindo uma cultura antiestatal, em sintonia com determinadas aspirações das classes médias, traduzidas, por exemplo, pela corrente patologia da uberização, em relação aos vínculos de trabalho. Não é uma questão apenas de quem trabalha com saúde, mas de toda, ou boa parte, da população brasileira. Vem daí a aspiração de parte dos sindicalistas brasileiros de reivindicarem, ao invés do SUS, o acesso a um plano privado de saúde, mesmo diante da informação corrente que também esta modalidade tem enormes problemas de aceitação pelos seus usuários.
Não se omita em tal sucessão de eventos, ainda, a ausência de quaisquer mecanismos legais de responsabilização de gestores públicos no campo sanitário, como ocorre, por exemplo, com a parte fiscal, acarretando e até justificando situações de omissão verdadeira frente aos deveres dos gestores, seja no nível dos serviços ou das instâncias federativas.
Tudo isso, fatalmente, desembocando em um enorme dilema: teria e Estado brasileiro fracassado na criação ou na gestão do seu sistema de saúde ou isso representaria uma situação praticamente insolúvel que afeta genericamente qualquer política pública no país?
Pois bem, pelo visto, falta cumprir-se o SUS! Mas longe de cair em algum pessimismo nihilista, melhor enumerar e se preparar para o enfrentamento de alguns claros desafios para o futuro do SUS, já afirmando, de antemão, que o mesmo possui (ou deveria possuir), de fato, um verdadeiro futuro.
Vamos a eles, deixando claro que a realidade, como num verso de Camões, seja na saúde ou nas políticas sociais, muda até em sua maneira de mudar, o que impõe afastar e mesmo rejeitar certas soluções prontas e fáceis, ou do tipo mais do mesmo.
- Em primeiro lugar há que se pensar em um sistema de saúde para um País (e um Mundo) que está longe de qualquer fixidez, mas é um todo em permanente transição, tanto nas doenças e agravos como nos desejos e nas necessidades reais das pessoas. Com efeito, já não se fazem e nem existem doenças, instituições, pessoas, nações, política, etc, como existiam antigamente.
- Se tudo agora busca e se move por mudanças, cabe exercer a arte de fazer as escolhas certas. Como disse Guimarães Rosa, “Uma coisa é pôr ideias arranjadas, outra é lidar com país de pessoas, de carne e sangue, de mil-e-tantas misérias… Tanta gente – dá susto de saber – nenhum se sossega: todos nascendo, crescendo, se casando, querendo colocação de emprego, comida, saúde, riqueza; querendo chuva e negócios bons. De sorte que se carece de escolher.”
- Entre tantas situações em mutação estão a demografia e a epidemiologia, sendo preciso ter clareza que antigos “booms” mudaram de foco: as crianças estão cedendo lugar (e cada vez mais) para os idosos; os casos agudos e infecciosos para os crônicos, degenerativos e vítimas de violência; além da emergência de uma série de situações anteriormente invisíveis: deterioração da natureza, violência doméstica e urbana, acidentes traumáticos, migrações, obesidade, depressão, estresse, adição a drogas psicoativas, além dos efeitos deletérios das redes (anti-) sociais e da propagação de fake-news.
- A lista de doenças e condições novas ou reemergentes não para por aí: AIDS, epi e pandemias, arboviroses, infecções resistentes, novos patógenos, condições mentais diversas, além dos “pacientes invisíveis”, ou seja, aqueles que foram deixados para trás pelos serviços de saúde abarrotados durante a grande pandemia da Covid.
- Os desafios climáticos e ambientais, como estiagens, enchentes, poluição e outros, que já fazem parte atual da dinâmica de produção de agravos e doenças e no futuro tendem a se tornar mais frequentes e mais graves, irão exigir inédita adaptação para a realização de intervenções diversificadas por parte dos serviços de saúde.
- Há que se acrescentar, ainda, na equação da saúde uma gama de novos praticantes, seja para o bem ou para o mal; em um caso, requerendo adaptações da legislação para proteção do interesse público; em outro, para incorporá-los de fato e de direito aos sistemas de saúde, até por já fazerem parte informal do mesmo, com contribuições confirmadas à saúde das pessoas, associando assim novos cenários de patologias, de práticas e de praticantes.
- Uma coisa é certa: o hospital e as unidades de saúde tradicionais não terão mais o papel de exclusividade que desempenham nas práticas em saúde, compartilhando suas ações com uma série de novas dependências, como domicílios, locais de trabalho, ações e centros comunitários e outros ambientes que reúnam pessoas, ainda sadias ou já portadoras de problemas de saúde.
- A municipalização das ações de saúde, prevista na legislação brasileira, deverá ter seu alcance ampliado até o nível regional ou microrregional nas políticas correspondentes e sua necessidade de qualificação e formalização legal de tais instâncias, ainda não representadas no modelo federativo vigente no país.
- A Atenção Primária em Saúde deverá desempenhar, cada vez mais, não apenas sua atribuição específica de constituir a porta de entrada no sistema de saúde, mas também o exercício de um papel estruturante sobre o sistema como um todo.
- As Tecnologias da Informação desempenham um papel fundamental nos sistemas de saúde atuais, aspecto que se confirma desde agora não só através dos prontuários eletrônicos, do cartão de identidade inteligente, da telemedicina, da comunicação direta com usuários através da telefonia celular. Sua abrangência territorial deverá ser cada vez cada vez maior e alcançar mesmo todo o território nacional. Seu uso racional é imperativo, mas ao mesmo tempo lança o desafio de maior controle sobre a produção de informações falsas ou maldosas, o que é ou deveria ser uma atribuição dos legislativos, não eximindo os serviços de saúde de responsabilidades em sua incorporação e observação cuidadosas, além de eventuais denúncias e alertas quanto ao mau uso.
- Neste mesmo aspecto, a educação e a informação dos cidadãos sobre as questões de saúde, inclusive em relação às práticas de gestão e ao direito respectivo, com foco intransferível no combate às fake-news, mas indo além disso, passa a constituir um atributo essencial das ações de saúde, distanciando em termos qualitativos e ideológicos da antiga educação popular em saúde, que tinha foco restrito as classes mais baixas e a prevenção de doenças.
- Diante de tudo isso permanecerá como pergunta insistente e insubstituível: como as escolas de medicina, enfermagem, odontologia, farmácia, nutrição, e outras do campo da saúde darão conta de incluir em suas propostas pedagógicas estes novos desafios e respectivos conteúdos? Em outras palavras, para qual sistema estão preparando os profissionais que por elas passam?
Voltando à indagação lançada no título do presente artigo: o SUS, afinal, representaria um problema sem solução? Ou seria mais adequado sermos mais generosos e justos com ele ao lhe atribuir o atributo de se constituir em uma solução com problemas?
Defendo claramente, como creio ter deixado claro nas linhas acima, a segunda hipótese. Isso não exclui a existência de problemas de diversas naturezas no SUS. Aliás, é um bom exercício tentar compreender e distinguir que aquele SUS sonhado pelos bem-intencionados reformadores sociais dos anos 80, nas Academias e no Legislativo, teve como desdobramento um SUS real, prenhe de equívocos e de incapacidade de cumprir-se. Mas é preciso acreditar que existe também um SUS possível, a ser construído com visão generosa, mas ao mesmo tempo realista e capaz de aceitar e incorporar as mudanças necessárias, o que no campo da saúde constitui mais regra do que exceção.
Um SUS possível já se desenha no horizonte, através de muitas experiências municipais e da sociedade civil. Sua percepção pode ser embargada muitas vezes pelas cargas ideológicas e políticas que se antepõem a mudanças e afetam não só seus inimigos como seus militantes mais sinceros. Um novo SUS é possível, sim! O contrário dele é a barbárie, a duplicação irracional das ações, o negacionismo, o centralismo decisório, o desprezo pelo bem-estar e pela participação da sociedade, além da negação de toda uma nobre história trilhada pela saúde pública no mundo.
Este novo SUS há de ser construído de forma coletiva, juntando em suas ferramentas de apoio pelo menos três conjuntos de estratégias estruturantes, explicados em rápidas pinceladas nas linhas abaixo: (a) o foco na noção de valor; (b) a participação local da sociedade; (c) a formação de redes de atenção.
- Saúde baseada em Valor é um conceito contemporâneo de modelo de prestação de cuidados de saúde no qual os prestadores, incluindo as instituições, empresas, profissionais e servidores de maneira geral, são remunerados e qualificados com base nos resultados proporcionados aos pacientes. Aqui, importam menos as quantidades oferecidas, seja de consultas, de internações, de procedimentos ou custos. Sobre isso, devem ser garantidas dimensões especiais e aspectos simbólicos pelos quais um serviço de saúde deve atuar: ética; comprometimento; competência; solidariedade; trabalho em equipe; humildade; humanização.
- A participação da sociedade, particularmente no âmbito local, não deveria obedecer apenas à formulação formal e burocrática das leis do SUS, como os processos apenas formalmente “paritários” e “deliberativos”, com conselhos e conferências formados por representações burocráticas. É preciso deixar de fazer apenas “mais do mesmo”, para promover de fato esta que é uma das mais importantes inovações introduzidas na administração pública contemporânea. Processos de ausculta qualificada e escolha de cidadãos a partir de requisitos menos formais, tais como seu interesse direto, seu grau de informação ou mesmo sua representatividade estatística deveriam ser testados e implementados. Neste aspecto, a tecnologia social denominada Terapia Comunitária Integrativa tem muito a oferecer, como modelo realmente participativo e promotor de autonomia, através de suas rodas, ao partir das micro carências comunitárias para investir nas competências grupais, na superação da referência apenas individual, promovendo ainda a circulação de informação, o entendimento do outro como agente ativo de seu processo e o estímulo à corresponsabilidade e à cidadania.
- Redes de Atenção em Saúde, conjuntos de serviços de saúde, vinculados por missão única, objetivos comuns, ações cooperativas e interdependentes, voltadas para a atenção contínua e integral, sempre coordenadas pela atenção primária à saúde, implicando na prestação de cuidados em tempo, lugar e custo adequados, com qualidade, humanização e equidade. Tais redes são a estratégia adequada para resolver problemas de saúde por meio de ciclos completos de atendimento, com continuidade da atenção e integralidade, em termos de promoção, prevenção, tratamento e gestão das condições de saúde. Suas responsabilidades se dão não só no campo econômico como sanitário e se aplicam a uma população vinculada pela APS, representando um fator de geração de valor em saúde para a população, garantindo uma relação adequada entre a qualidade dos resultados econômicos, clínicos e humanísticos e os recursos utilizados. Através delas é que se pode contornar e superar um dos grandes entraves do SUS, qual seja a necessidade de um recomeço permanente, que faz com que os pacientes sejam obrigados a partirem da estaca zero de seu atendimento em cada um dos anéis do sistema, fazendo assim com que se harmonize outro dos grandes dilemas do SUS: a oferta de cuidados de especialistas.
Enfim, o SUS como toda política pública precisa ser dinâmico, flexível às demandas da população e defendido por múltiplos corações e mentes. O SUS não está pronto, mas precisa ser permanentemente reconstruído, sendo ao mesmo tempo solução para a saúde dos brasileiros e objeto de correções necessárias, como, aliás, acontece com as obras humanas, inclusive a política social.
A SAÚDE NO DISTRITO FEDERAL TEM JEITO! 